腹膜后腹腔鏡與開放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的效果比較

朱凱

[摘要] 目的 比較腹膜后腹腔鏡與開放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的臨床效果。 方法 取2010年2月～2012年3月本院泌尿外科收治的34例腎腫瘤患者，隨機(jī)將其分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各17例，對(duì)照組接受開放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組在腹腔鏡支持下實(shí)施分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)。觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及胃腸功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 相比于開放性手術(shù)，雖然腹腔鏡手術(shù)用于腎腫瘤的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但出血量少，效果確切，安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腎腫瘤；開放性手術(shù)；分支腎動(dòng)脈；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（a）-0064-03

Comparative efficacy of retroperitoneal laparoscopic and open renal artery branches blocking partial nephrectomy in treatment of kidney cancer

ZHU Kai

Department of Urology，People′s Hospital of Lanling County in Shandong Province，Lanling 277700，China

[Abstract] Objective To compare the effects of retroperitoneal laparoscopic and open renal artery branches blocking partial nephrectomy in treatment of kidney cancer. Methods 34 cases of patients with kidney cancer in our hospital from February 2010 to March 2012 were selected and randomly divided into control group and experimental group，17 cases in each group.The control group were treated with open branch renal artery occlusion partial nephrectomy，the experimental group were treated with laparoscopic renal artery occlusion partial nephrectomy.Blood loss，operative time，postoperative hospital stay，warm ischemia time，complication rates and recovery of gastrointestinal function in two groups were observed. Results Compared with the control group，the experimental group had longer operative time，less blood loss，shorter postoperative hospital stay and warm ischemia time and gastrointestinal fuction recovery time，the complication rate was lower，there was statistical difference （P<0.05）. Conclusion Compared with open surgery，although laparoscopic surgery for renal tumors time is longer，but has less bleeding，exact effect，higher security，fewer postoperative complications，and thus is worthy of clinical application.

[Key words] Kidney cancer；Open surgery；Branch of the renal artery；Laparoscopic

在泌尿系統(tǒng)各類原發(fā)性腫瘤中，腎腫瘤是其中較常見的一種。現(xiàn)階段醫(yī)療水平不斷發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)也有了極大進(jìn)步，早期無(wú)癥狀癌腫患者的臨床檢測(cè)更為顯著。傳統(tǒng)治療腎癌的方法主要是外科根治術(shù)，但此類開放性手術(shù)容易造成較大創(chuàng)傷，且不適用晚期腎癌、雙側(cè)或者孤立性腎癌、高齡體弱患者，對(duì)于一部分無(wú)癥狀性小腎癌患者治療后對(duì)其腎功能單位予以保留的要求也難以滿足[1-2]。基于此，本文觀察并對(duì)比腎腫瘤患者接受腹膜后腹腔鏡與開放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)兩種不同術(shù)式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2010年2月～2012年3月本院泌尿外科收治的34例腎腫瘤患者，其中男18例，女16例；年齡42～77歲，平均（52.6±9.5）歲。入選者病情均經(jīng)由病理診斷確診為腎透明細(xì)胞癌，病理分期為T1aN0M0；16例癌腫位于左側(cè)腎，18例位于右側(cè)腎；瘤體體積最小為2.7 cm×2.4 cm×1.9 cm，最大為3.9 cm×3.9 cm×3.7 cm。術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、腎功能以及肌酐清除率，并作CT尿路成像以及增強(qiáng)檢查。隨機(jī)將其分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各17例，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 患者常規(guī)取健側(cè)臥位，全麻后自患者側(cè)腋中線髂嵴上方作一個(gè)3 cm切口，將肌肉層用血管鉗撐開直達(dá)腹膜，分離腹膜并將氣囊置入，然后注入600 ml氣體，稍后取出。腋后線平肋下緣常規(guī)定位并作一個(gè)1 cm手術(shù)切口，取5、10 mm套針?lè)謩e在平臍部位、腋前線肋緣下穿刺；將腹腔鏡置入腋中線切口中。于后腹腔間隙常規(guī)構(gòu)建CO2氣腹（14 mm Hg），游離腎周脂肪，向腎腫瘤區(qū)域靠近，使術(shù)野充分暴露；游離腎動(dòng)脈主干并將腎動(dòng)脈分支解剖出來(lái)[3]，根據(jù)CTU檢測(cè)在腫瘤區(qū)域確定分支腎動(dòng)脈并取血管夾做阻斷處理，待腫瘤鄰近缺血區(qū)域以及瘤體可見后采取超聲電凝切割處理，瘤體切除后作連續(xù)全層縫合，并觀察是否存在活動(dòng)性出血[4]。

1.2.2 對(duì)照組 取患者腰11肋間隙部位作一個(gè)切口，并將皮膚、皮下組織以及肌肉筋膜層逐層切開，其他操作同于實(shí)驗(yàn)組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及胃腸功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較（x±s）

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組患者中切口感染3例，皮下氣腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%；實(shí)驗(yàn)組中皮下氣腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。切口感染患者經(jīng)換藥后均愈合，皮下氣腫者未給予特殊處理而自然消退。

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，兩組患者均未見復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，腎功能均恢復(fù)良好。

3 討論

當(dāng)前，無(wú)癥狀性小腎癌在日益精進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)下已有早期臨床發(fā)現(xiàn)并確診的可能。與此同時(shí)，泌尿外科近些年廣泛應(yīng)用了腹腔鏡技術(shù)。瘤體直徑<4 cm的腎癌患者適宜接受腎部分切除術(shù)，以保留有效的腎單位，這是此類腎癌患者首選的治療方案[5]。此外，腹膜后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)逐步被臨床廣泛應(yīng)用，該術(shù)式對(duì)于腫瘤的控制效果基本等同于開放性手術(shù)，且具有低出血量、高安全性、術(shù)后較少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，因此在應(yīng)用過(guò)程中將逐步成為常規(guī)開放性手術(shù)的替代術(shù)式[6]。

對(duì)于腎部分切除術(shù)，當(dāng)前其主要以腎動(dòng)脈主干持續(xù)性阻斷為血管阻斷方式，要求熱缺血時(shí)間應(yīng)盡量縮短。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎臟熱缺血狀態(tài)下可耐受時(shí)間通常≤30 min，倘若熱缺血時(shí)間>30 min甚至更長(zhǎng)則往往會(huì)造成不可逆性腎功能損害[7-8]。因此對(duì)于腎部分切除術(shù)而言，縮小阻斷區(qū)域、縮短熱缺血時(shí)間是其改進(jìn)的難點(diǎn)和關(guān)鍵。進(jìn)入腎臟前，腎動(dòng)脈通常發(fā)出前尖、上、中、下以及后支腎段動(dòng)脈，各自對(duì)應(yīng)各部分腎段血供，腎內(nèi)各分支并無(wú)交通。通過(guò)CT三維血管重建影像技術(shù)可清晰顯示腎臟血管三維解剖，臨床由此能夠明確把握分支動(dòng)脈、腎盂腎盞以及腫瘤之間的三維解剖關(guān)系，確保后續(xù)的分支動(dòng)脈阻斷與分離操作順利進(jìn)行[9]。在腎動(dòng)脈分支阻斷操作中，為保證腎實(shí)質(zhì)血供得以保留，控制腎實(shí)質(zhì)因局部缺血而受到再灌注損傷，臨床可選擇其中的1～2支作阻斷處理[10-11]。此外，筆者認(rèn)為腹腔鏡支持下實(shí)施分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)首先應(yīng)參考CT檢測(cè)結(jié)果對(duì)腫瘤、分支動(dòng)脈以及腎盂腎盞之間的關(guān)系有清晰了解，從而能夠制訂合理的分支動(dòng)脈阻斷以及縫合方案。

本研究中，與開放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)治療的對(duì)照組相比，腹腔鏡支持下實(shí)施分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)的實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。提示，相比于開放性手術(shù)，雖然腹腔鏡手術(shù)用于腎腫瘤的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但出血量少，效果確切，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 尚吉文，張旭，馬鑫，等.倒刺縫合在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（12）：929-932.

[2] 蔡林，周利群.腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療中心型或腎門旁腎腫瘤[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（2）：166-168.

[3] 周利群，鄭衛(wèi).中心型腎腫瘤的腹腔鏡腎部分切除術(shù)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，45（4）：509-513.

[4] 范小明，王力，張大宏，等.腹腔鏡超聲在中央型腎腫瘤腹腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20（9）：772-774.

[5] 孟一森，范宇，李德潤(rùn)，等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療直徑>4 cm腎癌的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（11）：805-809.

[6] 唐琦，宋毅，李學(xué)松，等.腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長(zhǎng)期療效觀察[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013， 45（4）：549-553.

[7] 方平，鄭少波，徐亞文，等.腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療T1期腎癌的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（18）：2824-2826.

[8] 吳利兵，黃雙雯，張佳，等.后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道鈥激光膀胱袖狀切除術(shù)治療腎盂及輸尿管惡性腫瘤（附37例報(bào)告）[J].山東醫(yī)藥，2012，52（47）：46-47.

[9] 王慶杰，劉貴中，王勇，等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a期腎細(xì)胞癌32例報(bào)告[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013， 19（6）：484-486.

[10] 邢增術(shù)，肖亞軍，趙軍，等.后腹腔鏡與開放手術(shù)行腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的臨床效果比較[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（12）：888-891.

[11] 陳勇輝，黃吉煒，夏磊，等.實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)在腹腔鏡下腎腫瘤射頻消融術(shù)中監(jiān)測(cè)的應(yīng)用研究[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：657-661.

（收稿日期：2014-06-23 本文編輯：郭靜娟）endprint

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 患者常規(guī)取健側(cè)臥位，全麻后自患者側(cè)腋中線髂嵴上方作一個(gè)3 cm切口，將肌肉層用血管鉗撐開直達(dá)腹膜，分離腹膜并將氣囊置入，然后注入600 ml氣體，稍后取出。腋后線平肋下緣常規(guī)定位并作一個(gè)1 cm手術(shù)切口，取5、10 mm套針?lè)謩e在平臍部位、腋前線肋緣下穿刺；將腹腔鏡置入腋中線切口中。于后腹腔間隙常規(guī)構(gòu)建CO2氣腹（14 mm Hg），游離腎周脂肪，向腎腫瘤區(qū)域靠近，使術(shù)野充分暴露；游離腎動(dòng)脈主干并將腎動(dòng)脈分支解剖出來(lái)[3]，根據(jù)CTU檢測(cè)在腫瘤區(qū)域確定分支腎動(dòng)脈并取血管夾做阻斷處理，待腫瘤鄰近缺血區(qū)域以及瘤體可見后采取超聲電凝切割處理，瘤體切除后作連續(xù)全層縫合，并觀察是否存在活動(dòng)性出血[4]。

1.2.2 對(duì)照組 取患者腰11肋間隙部位作一個(gè)切口，并將皮膚、皮下組織以及肌肉筋膜層逐層切開，其他操作同于實(shí)驗(yàn)組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及胃腸功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較（x±s）

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組患者中切口感染3例，皮下氣腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%；實(shí)驗(yàn)組中皮下氣腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。切口感染患者經(jīng)換藥后均愈合，皮下氣腫者未給予特殊處理而自然消退。

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，兩組患者均未見復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，腎功能均恢復(fù)良好。

3 討論

當(dāng)前，無(wú)癥狀性小腎癌在日益精進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)下已有早期臨床發(fā)現(xiàn)并確診的可能。與此同時(shí)，泌尿外科近些年廣泛應(yīng)用了腹腔鏡技術(shù)。瘤體直徑<4 cm的腎癌患者適宜接受腎部分切除術(shù)，以保留有效的腎單位，這是此類腎癌患者首選的治療方案[5]。此外，腹膜后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)逐步被臨床廣泛應(yīng)用，該術(shù)式對(duì)于腫瘤的控制效果基本等同于開放性手術(shù)，且具有低出血量、高安全性、術(shù)后較少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，因此在應(yīng)用過(guò)程中將逐步成為常規(guī)開放性手術(shù)的替代術(shù)式[6]。

對(duì)于腎部分切除術(shù)，當(dāng)前其主要以腎動(dòng)脈主干持續(xù)性阻斷為血管阻斷方式，要求熱缺血時(shí)間應(yīng)盡量縮短。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎臟熱缺血狀態(tài)下可耐受時(shí)間通常≤30 min，倘若熱缺血時(shí)間>30 min甚至更長(zhǎng)則往往會(huì)造成不可逆性腎功能損害[7-8]。因此對(duì)于腎部分切除術(shù)而言，縮小阻斷區(qū)域、縮短熱缺血時(shí)間是其改進(jìn)的難點(diǎn)和關(guān)鍵。進(jìn)入腎臟前，腎動(dòng)脈通常發(fā)出前尖、上、中、下以及后支腎段動(dòng)脈，各自對(duì)應(yīng)各部分腎段血供，腎內(nèi)各分支并無(wú)交通。通過(guò)CT三維血管重建影像技術(shù)可清晰顯示腎臟血管三維解剖，臨床由此能夠明確把握分支動(dòng)脈、腎盂腎盞以及腫瘤之間的三維解剖關(guān)系，確保后續(xù)的分支動(dòng)脈阻斷與分離操作順利進(jìn)行[9]。在腎動(dòng)脈分支阻斷操作中，為保證腎實(shí)質(zhì)血供得以保留，控制腎實(shí)質(zhì)因局部缺血而受到再灌注損傷，臨床可選擇其中的1～2支作阻斷處理[10-11]。此外，筆者認(rèn)為腹腔鏡支持下實(shí)施分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)首先應(yīng)參考CT檢測(cè)結(jié)果對(duì)腫瘤、分支動(dòng)脈以及腎盂腎盞之間的關(guān)系有清晰了解，從而能夠制訂合理的分支動(dòng)脈阻斷以及縫合方案。

本研究中，與開放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)治療的對(duì)照組相比，腹腔鏡支持下實(shí)施分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)的實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。提示，相比于開放性手術(shù)，雖然腹腔鏡手術(shù)用于腎腫瘤的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但出血量少，效果確切，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 尚吉文，張旭，馬鑫，等.倒刺縫合在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（12）：929-932.

[2] 蔡林，周利群.腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療中心型或腎門旁腎腫瘤[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（2）：166-168.

[3] 周利群，鄭衛(wèi).中心型腎腫瘤的腹腔鏡腎部分切除術(shù)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，45（4）：509-513.

[4] 范小明，王力，張大宏，等.腹腔鏡超聲在中央型腎腫瘤腹腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20（9）：772-774.

[5] 孟一森，范宇，李德潤(rùn)，等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療直徑>4 cm腎癌的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（11）：805-809.

[6] 唐琦，宋毅，李學(xué)松，等.腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長(zhǎng)期療效觀察[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013， 45（4）：549-553.

[7] 方平，鄭少波，徐亞文，等.腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療T1期腎癌的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（18）：2824-2826.

[8] 吳利兵，黃雙雯，張佳，等.后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道鈥激光膀胱袖狀切除術(shù)治療腎盂及輸尿管惡性腫瘤（附37例報(bào)告）[J].山東醫(yī)藥，2012，52（47）：46-47.

[9] 王慶杰，劉貴中，王勇，等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a期腎細(xì)胞癌32例報(bào)告[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013， 19（6）：484-486.

[10] 邢增術(shù)，肖亞軍，趙軍，等.后腹腔鏡與開放手術(shù)行腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的臨床效果比較[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（12）：888-891.

[11] 陳勇輝，黃吉煒，夏磊，等.實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)在腹腔鏡下腎腫瘤射頻消融術(shù)中監(jiān)測(cè)的應(yīng)用研究[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：657-661.

（收稿日期：2014-06-23 本文編輯：郭靜娟）endprint

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 患者常規(guī)取健側(cè)臥位，全麻后自患者側(cè)腋中線髂嵴上方作一個(gè)3 cm切口，將肌肉層用血管鉗撐開直達(dá)腹膜，分離腹膜并將氣囊置入，然后注入600 ml氣體，稍后取出。腋后線平肋下緣常規(guī)定位并作一個(gè)1 cm手術(shù)切口，取5、10 mm套針?lè)謩e在平臍部位、腋前線肋緣下穿刺；將腹腔鏡置入腋中線切口中。于后腹腔間隙常規(guī)構(gòu)建CO2氣腹（14 mm Hg），游離腎周脂肪，向腎腫瘤區(qū)域靠近，使術(shù)野充分暴露；游離腎動(dòng)脈主干并將腎動(dòng)脈分支解剖出來(lái)[3]，根據(jù)CTU檢測(cè)在腫瘤區(qū)域確定分支腎動(dòng)脈并取血管夾做阻斷處理，待腫瘤鄰近缺血區(qū)域以及瘤體可見后采取超聲電凝切割處理，瘤體切除后作連續(xù)全層縫合，并觀察是否存在活動(dòng)性出血[4]。

1.2.2 對(duì)照組 取患者腰11肋間隙部位作一個(gè)切口，并將皮膚、皮下組織以及肌肉筋膜層逐層切開，其他操作同于實(shí)驗(yàn)組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及胃腸功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較（x±s）

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組患者中切口感染3例，皮下氣腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%；實(shí)驗(yàn)組中皮下氣腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。切口感染患者經(jīng)換藥后均愈合，皮下氣腫者未給予特殊處理而自然消退。

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，兩組患者均未見復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，腎功能均恢復(fù)良好。

3 討論

當(dāng)前，無(wú)癥狀性小腎癌在日益精進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)下已有早期臨床發(fā)現(xiàn)并確診的可能。與此同時(shí)，泌尿外科近些年廣泛應(yīng)用了腹腔鏡技術(shù)。瘤體直徑<4 cm的腎癌患者適宜接受腎部分切除術(shù)，以保留有效的腎單位，這是此類腎癌患者首選的治療方案[5]。此外，腹膜后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)逐步被臨床廣泛應(yīng)用，該術(shù)式對(duì)于腫瘤的控制效果基本等同于開放性手術(shù)，且具有低出血量、高安全性、術(shù)后較少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，因此在應(yīng)用過(guò)程中將逐步成為常規(guī)開放性手術(shù)的替代術(shù)式[6]。

對(duì)于腎部分切除術(shù)，當(dāng)前其主要以腎動(dòng)脈主干持續(xù)性阻斷為血管阻斷方式，要求熱缺血時(shí)間應(yīng)盡量縮短。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎臟熱缺血狀態(tài)下可耐受時(shí)間通常≤30 min，倘若熱缺血時(shí)間>30 min甚至更長(zhǎng)則往往會(huì)造成不可逆性腎功能損害[7-8]。因此對(duì)于腎部分切除術(shù)而言，縮小阻斷區(qū)域、縮短熱缺血時(shí)間是其改進(jìn)的難點(diǎn)和關(guān)鍵。進(jìn)入腎臟前，腎動(dòng)脈通常發(fā)出前尖、上、中、下以及后支腎段動(dòng)脈，各自對(duì)應(yīng)各部分腎段血供，腎內(nèi)各分支并無(wú)交通。通過(guò)CT三維血管重建影像技術(shù)可清晰顯示腎臟血管三維解剖，臨床由此能夠明確把握分支動(dòng)脈、腎盂腎盞以及腫瘤之間的三維解剖關(guān)系，確保后續(xù)的分支動(dòng)脈阻斷與分離操作順利進(jìn)行[9]。在腎動(dòng)脈分支阻斷操作中，為保證腎實(shí)質(zhì)血供得以保留，控制腎實(shí)質(zhì)因局部缺血而受到再灌注損傷，臨床可選擇其中的1～2支作阻斷處理[10-11]。此外，筆者認(rèn)為腹腔鏡支持下實(shí)施分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)首先應(yīng)參考CT檢測(cè)結(jié)果對(duì)腫瘤、分支動(dòng)脈以及腎盂腎盞之間的關(guān)系有清晰了解，從而能夠制訂合理的分支動(dòng)脈阻斷以及縫合方案。

本研究中，與開放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)治療的對(duì)照組相比，腹腔鏡支持下實(shí)施分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)的實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間、熱缺血時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。提示，相比于開放性手術(shù)，雖然腹腔鏡手術(shù)用于腎腫瘤的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但出血量少，效果確切，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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