我院靜脈用藥集中調配中心不合理醫囑分析與干預

王思箭 張 哲

棗莊礦業集團中心醫院，山東棗莊 277008

靜脈用藥集中調配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是進行靜脈用藥集中配置的場所，是在符合國際標準、依據藥物特性設計的潔凈操作環境下，由受過專門培訓的藥學技術人員（包括護理人員），嚴格按照標準操作程序進行全腸外營養液、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥集中配置的部門[1]。本院靜脈用藥集中調配中心于2012年6月正式開始啟用，到目前為止，已經逐步開設了30 個病區的長期靜滴醫囑的集中配置，通過對PIVAS 1年多的醫囑審查，對存在不合理用藥的醫囑進行匯總、歸納、分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

對2012年6月～2013年10月本院PIVAS 審方藥師所記錄的不合理醫囑進行回顧性分析與統計。參考資料：藥品說明書、《新編藥物學》（第17 版）、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、《臨床常見非合理用藥》、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》、《400 種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》。

2 結果

在357 條不合理醫囑中，溶媒選擇不當的醫囑共60 條，占不合理醫囑的16.81%；載體量不適宜醫囑共183 條，占不合理醫囑的51.26%；配伍禁忌的醫囑共42 條，占不合理醫囑的11.76%；用法用量不適宜的醫囑共54 條，占不合理醫囑的15.13%；其他不適宜醫囑有18 條，占不合理醫囑的5.04%。

3 討論

溶媒選擇不當的醫囑共60 條（16.81%）。某些藥物對溶媒有特殊的要求，如青霉素類、部分中藥注射劑、蔗糖鐵注射液等，本院常出現溶媒選擇錯誤的藥物，如依達拉奉和泮托拉唑，按照說明書需用0.9%氯化鈉注射液溶解[2]，丹參注射液和門冬氨酸鉀鎂按照說明書需要用5%葡萄糖注射液溶解[3]。不合理的溶媒選擇容易導致藥物穩定性下降，嚴重者可使藥物失效或變性，甚至導致一些不必要的不良反應和副作用[4]。還有一些藥物，如鹽酸氨溴索注射液，按照廠家通知，為保證臨床用藥安全有效，只能使用生理鹽水或林格液稀釋后使用，不宜選用其他溶媒。門冬氨酸鉀鎂說明書標準改變后，不再使用氯化鈉作為溶媒，而臨床需要有一個過渡階段。

載體量不適宜在不合理醫囑中所占比例最大，共183 條（51.26%），主要體現為未按照藥品說明書要求溶解藥物。不合理情況表現在兩方面：①載體量過低，藥液濃度過高（共51 條），如三磷酸胞苷二鈉40 mg 入0.9%氯化鈉注射液250 ml 中，建議將三磷酸胞苷二鈉注射液40 mg 溶于0.9%氯化鈉注射液500 ml 中，并且緩慢滴注，相同情況的還有復合磷酸氫鉀、復方維生素和奧扎格雷鈉等。②載體量過高，藥液濃度偏低（共10 條），如注射用蘭索拉唑和注射用奧美拉唑，注射用奧美拉唑40 mg 溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml，藥物濃度過低，導致藥物無法迅速達到有效的血藥濃度，使藥效降低[5]。建議注射用奧美拉唑40 mg 溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml 中，同樣的情況還有蘭索拉唑[6]。

配伍禁忌的醫囑有42 條（11.76%），主要體現在合用后出現沉淀、渾濁、不穩定及藥效降低[7]，如硫酸鎂注射液+葡萄糖酸鈣注射液，易產生硫酸鈣沉淀，表現為渾濁，導致藥效與安全性下降，維生素C 注射液+胰島素注射液[8]，導致藥效下降，相同的還有注射用輔酶A+硫酸鎂注射液、維生素B6+地塞米松磷酸鈉注射液等。

用法用量不適宜的醫囑有54 條（15.13%），主要表現在藥物用量超過說明書范圍、每日給藥次數不足、給藥形式不適合、溶媒的用量與所開具溶媒的規格不相符，如甲氧氯普胺注射液靜脈滴注，查閱說明書用法是肌內注射，不應靜脈給藥。

其他有18 條（5.04%），主要由于新系統的使用，臨床難免出現一些錯誤，有溶媒的用量與所開具溶媒的規格不相符，如開具的是5%葡萄糖注射液150 ml，使用量是250 ml。

根據以上分析的結果，靜脈用藥集中調配中心根據本院的具體情況采取以下措施干預不合理醫囑，促進合理用藥。藥師對醫囑的審核，貫穿在整個工作中，通過對每一組藥品的審核，對審核結果進行登記、處理，并通過即時通電話等方式與醫生及時溝通。每月對不合理醫囑進行分析、匯總，并給予相關科室反饋，以提高臨床用藥醫囑的合理性，保證醫囑質量的持續提高[9]。加強藥師與臨床醫師的溝通與交流。在與臨床醫師的溝通與交流中，對于存在有配伍禁忌的醫囑，臨床容易接受建議，但對于特殊人群如糖尿病患者使用對溶媒選擇較高的藥物時，分歧較大；當一些臨床習慣的用法用量不合理時，臨床很難接受建議。對于發現的問題，靜配中心本著以患者為中心，多與臨床相關科室交流，以重點藥物、典型藥物著手，逐步改善不合理用藥的情況。加強合理用藥知識宣傳力度，由于一些藥物新品種、新劑型的引入，臨床醫師不能及時了解新信息，應定期在醫院藥訊上刊登有關輸液配伍相關的信息，并分發到臨床各病區，并且把每個月每個病區的不合理醫囑匯總，有針對性地與各科室交流，督促其做好相關工作，通過加大合理用藥知識的宣傳來更好地開展工作。

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[4]向虹宇.靜脈滴注溶媒的正確選擇[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（21）：156-157.

[5]謝婷婷，張艷秀.我院外科藥房靜脈藥物配置中心1553例不合理醫囑分析[J].中國藥業，2011，20（15）：54-55.

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[7]鄧沖，陳翔，盧家環，等.靜脈滴注患者1328例使用情況分析[J].現代醫藥衛生，2012，28（3）：367-368.

[8]彭巧君，楊益.正規胰島素在聯合用藥中穩定性的觀察[J].新疆醫科大學學報，2008，31（8）：953-954.

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