提高按時完成病歷書寫及時打印率

◆謝 蕓 曾藝鵬 禹寶慶 黃建明 楊加友 王宏偉 宋 燕 王 艷陳 豪

謝 蕓 曾藝鵬 禹寶慶 黃建明 楊加友 王宏偉 宋 燕 王 艷 陳 豪

上海市浦東醫院 上海 201399

1 選題理由

醫療質量是醫院工作的核心，而病歷質量可直接反映醫療質量，體現醫院質量水平。病歷書寫時限是指完成病歷書寫內容的時間范圍，是評價病歷書寫質量的關鍵內容之一［1］。我國現行法律規定，電子病歷需打印成紙質文稿并手寫簽名后方具有法律效力［2］。病歷未及時打印，醫師審簽工作滯后，均存在安全隱患，也不利于上級醫師監督，為醫療安全埋下了隱患［3］。

為此，上海市浦東醫院專門成立QC小組，提出“提高按時完成病歷書寫及時打印率”口號，積極開展活動。按時完成病歷書寫及時打印率=按時完成病歷書寫及時打印份數/檢查病歷份數×100%。按時完成病歷書寫及時打印，即按病歷書寫時限要求，及時書寫，及時打印。同一份病歷中，只要有1項病歷書寫時限不達標，即為不合格。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

3 現狀調查

2012年4月，小組成員對全院19個科室的運行病歷進行抽樣調查，按時完成病歷書寫及時打印率僅71.49%，存在安全隱患，亟需提高。見表3。

4 目標設定

經小組全體成員討論，將活動目標設定為:按時完成病歷書寫及時打印率≥95%，見圖1。

理由如下:(1)成立QC小組，專門指導管理;(2)2012年4月有4個科室按時完成病歷書寫及時打印率達100%，說明若加強監管，可達活動目標。

圖1 活動前與活動目標比較

表2 小組成員

表3 2012年4月全院按時完成病歷書寫及時打印情況

5 原因分析(圖2)

圖2 按時完成病歷書寫及時打印率低的原因

6 要因確認(表4)

表4 要因確定

7 對策制定(表5)

表5 制定對策

8 實施

實施一:落實培訓

利用院周會、專家講座、科主任例會、網上培訓、下病區培訓等進行全員培訓。醫務部人員下病區檢查時現場答疑，利用科室晨交班時間下科室與科主任、臨床醫生進行面對面交流，提高臨床醫師責任心。加強新職工及進修醫師崗前培訓，培訓次數由2次/年增加到12次/年。具體培訓情況見表6。

實施二:提高科主任認識

實行院科兩級負責制，科主任作為科室管理第一責任人，要求加強科室管理，每周自查1次，并將檢查結果于周五反饋給醫務部，提高認識。

實施三:建立健全檢查考核機制

(1)制定月度考核表，將按時完成病歷書寫及時打印簽名納入科室月度考核及科主任考核，結果與獎金掛鉤。

(2)定期檢查運行病歷。小組成員每月下病區隨機抽查運行病歷，按照《病歷書寫基本規范》［5］要求檢查以下內容:入院記錄于患者入院后24小時內完成情況;首次病程記錄于患者入院8小時內完成情況;主治醫師首次查房記錄于患者入院48小時內完成，病危患者至少每天記錄1次，病重患者至少2天記錄1次，病情穩定患者至少3天記錄1次;轉出記錄在患者轉出科室前完成;轉入記錄在患者轉入后24小時內完成;階段小結于患者住院30天內完成;搶救記錄于搶救結束后6小時內補記;手術記錄于術后24小時內完成，術后首次病程記錄術后即時完成;出

院記錄于患者出院后24小時內完成;死亡記錄于患者死亡后24小時內完成;死亡病歷討論記錄于患者死亡1周內完成等。1份病歷只要有1項檢查項目不合格，即為不合格。每月統計各科室按時完成病歷書寫及時打印合格率，并對缺陷病歷進行拍照取證。

表6 全員培訓情況統計

(3)定期通報檢查結果。每月上旬通過OA網公示及科主任例會等，通報上月檢查情況。

(4)定期考核。每月上旬將上月檢查情況納入科室月度考核，與獎金掛鉤。一份缺陷病歷罰100元，科室當月合格率100%獎勵100元。

實施四:完善病歷質量在線監控系統

小組成員與軟件工程師聯系，在住院醫生工作站建立病歷時限監控系統，進行病歷在線時限質量控制。按照《病歷書寫基本規范》要求，設置事前提醒與事后警告功能模塊，提醒醫務人員及時書寫病歷，超時限未完成則自動警告［6］，并在醫務部病歷監控平臺及住院醫師工作站報表系統顯示相關記錄，加強監督。這使得傳統的病歷質量監控由事后監督轉變為事前提醒與事中監督［6］，提高了病歷質量。

9 效果驗證

經過2012年4月～2013年3月1年的改進，醫院按時完成病歷書寫及時打印率明顯提高。小組成員統計2013年3月相關資料，共檢查病歷份數50份，按時完成病歷書寫及時打印合格份數49份，合格率98%，完滿達成活動目標，見圖3。

圖3 活動前后與活動目標比較

10 鞏固措施

為鞏固已取得成效，把每月向科室反饋按時完成病歷書寫及時打印率檢查情況及結果納入科室月度考核，制定醫院運行病歷管理制度;建立培訓長效機制，加強醫務人員臨床風險意識，增強醫務人員責任心;繼續在線提醒醫務人員，專人管理，納入常態工作，使按時完成病歷書寫及時打印率持續高于活動目標值，更好地確保醫療安全。

11 總結

首先，通過活動，增強了人員質量意識和病歷書寫管理意識，提升了病歷質量管理水平，提高了團隊協作能力，進一步保障了醫療安全。

其次，在線時限質控是預防病歷書寫時限偏差的最佳途徑。利用前饋控制功能，可有效預防病歷書寫時限偏差，減少醫療糾紛發生，彌補臨床醫師因工作繁忙造成的疏漏。在線時限質控監控結果與個人及科室績效掛鉤，可有效協助醫師對存在問題進行針對性改進［1］。但其也有一定局限性，如紙質病歷打印及時性需質控人員現場檢查等［7］。

再次，建立電子醫囑并完善病歷時限監控迫在眉睫。目前的病歷質量在線監控系統僅監控與入院時間相關的病程記錄時限，由于未實行電子醫囑，一些可以靠醫囑提供數據來源的檢查項目無法實現在線監控。如病危及病重病人病程記錄、轉出科記錄、轉入科記錄、搶救記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、術后連續3天病程記錄、出院記錄、死亡記錄等。電子醫囑是提升醫院整體業務水平的基礎，也是醫院管理數據的基礎，而且還是三級甲等醫院水平標準中眾多A類指標要求的基礎。電子醫囑流程不通，全院的醫囑基礎信息無法提取，電子病歷和HIS系統則無法聯系，會導致整個信息系統的基礎數據提取鏈斷裂，使得臨床路徑、合理用藥、單病種控制、院內感染、經營管理、成本核算等缺少基礎數據［8］。

［1］鄒崇祺，鄭友麗，溫 俊.病歷書寫時限質量控制研究與應用［J］.廣西中醫學院學報，2004，7(3):144 －146.

［2］劉義芳.電子病歷書寫運行中存在的問題與改進措施［J］.中國醫院統計，2013，20(3):224 －226.

［3］李海燕，施曉芬，黃 平.電子病案質量管理方法探討［J］.中國病案，2011，12(3):10－12.

［4］焦學會.計算機打印病歷的缺陷及對策［J］.中國醫藥科學，2013，3(9):171－190.

［5］衛生部.衛醫政發［2010］11號，病歷書寫基本規范［S］.2010.

［6］張國榮，鐘初雷，黎海源.電子病歷系統的建立及臨床信息整合［J］.中華醫院管理雜志，2005，21(12):835 －837.

［7］賈如冰，李甲辰，李成義，等.電子病歷環節質量控制系統的功能設計與應用［J］.中國病案，2012，13(12):30 －32.

［8］徐 贇.醫院實施電子醫囑的注意事項［J］.醫學信息，2013，26(1):37.