醫保支付方式改革對中醫院的影響

【文章摘要】

本文從醫保支付方式改革的目標、醫保支付方式改革對醫院的影響、醫保支付方式改革對中醫院的影響以及中醫院面臨的挑戰和對策等方面闡述了醫保支付方式改革對中醫院的影響。同時，本文結合中醫院的實際情況，從財務方面的影響和管理方面的影響切入，重點說明和闡述中醫院在醫保支付方式改革中面臨的挑戰及對策。

【關鍵詞】

醫保支付；改革；中醫院；影響

醫改三年多已過，在數千億的投入之后，基本醫療保障的覆蓋率已達95%左右。雖然，保障水平仍不算高，但醫保已成為醫療費用的重要支付方之一。隨著，醫保實現全民覆蓋和保障水平的進一步提高，可以預見其在醫療領域中影響力的大幅提高。醫保支付方式改革將成為這次醫改的最核心內容。

1 醫保支付方式改革的目標

人力資源和社會保障部2011年5月31日發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（〔2011〕63號），提出了當前推進醫保付費方式改革的目標是：加強總額控制，探索總額預付；門診探索按人頭付費；住院及門診大病探索按病種付費，并強調改革的原則是：在不增加參保人員個人負擔的前提下，規范醫療服務行為，控制醫療費用過快增長。

2 醫保支付方式改革對醫院的影響

我市基本醫療保險改革后的付費方式是實行總額預算控制下的按項目付費及按病種、按人頭、按服務單元付費等相結合的復合式結算辦法。

這種辦法有自身的特征，其優點為①結算簡便；②促使醫院自覺參與成本控制，合理診療；③費用控制效果最嚴格，基金風險小；缺點為①合理支出的概念難以界定，總額標準難以確定；②弱化市場作用，影響醫院的運行效率和發展，造成風險轉嫁導致影響衛生事業的可持續發展；③醫院有可能推諉重病患，盲目節約成本而影響醫療服務質量。

國家投入4500億元給醫保，這部分錢到最后都應該是進入醫院的腰包，但醫院如何賺到這些錢呢？醫院只有依靠向患者提供優質醫療服務，留住醫保患者，才能提高醫院的效益，賺到這些錢。

根據當前的實際，改革后的付費方式規定了一個上限封頂，如果醫院節約了成本，節約后的資金就屬于自己的，可以做很多用途，但是一旦超出就得醫院承擔。支付方式的改革能指導醫院規范醫療行為，而且也能促使醫院主動去找醫保部門對每年的醫保總額進行談判。作為支付方的醫保將會越來越多地通過“經濟杠桿”，對醫療機構和醫療行為發揮監管作用。

3 醫保支付方式改革對中醫院的影響

3.1 中醫院有自身特點的影響

①選擇吃中藥的病人一般來說是患有慢性病的固定人群，治療的周期比較長，人次人頭比變化小，而選擇西醫治療的病人，治療的周期相對會短些，所以人次人頭比變化大。②由于現在生活節奏加快，大部分人選擇見效快的西醫，中醫發展存在一定困難，需要國家扶持。③中醫院治療的病種中，慢性病和康復治療的病人，相對病情比較重，恢復得比較慢，需要治療的周期比較長，這些都是影響中醫院門診和住院績效的原因，使中醫院的病人住院均次費用較高，人次人頭比變化小，從而影響醫保費用的計算，直接影響醫院的收入。

3.2 對中醫院財務方面的影響

基本醫療覆蓋面的擴大，使全民醫保成為可能。近幾年，醫保費用占醫療費用的比例逐年提升，醫院中幾乎50%的以上的費用要從醫保收回，社保將成為醫院最大的客戶。醫保的費用將直接影響醫院的財務狀況。

第一、醫保支付總額影響醫院財務狀況。某市中醫院2009-2011年，醫保收入、醫保門診和住院人次及醫院總收入如下表：

從表中不難看出，該院醫保總費用無論絕對數還是占總收入的比例，都在逐年增加，都超過50%，2011年已經超過60%；門診人次和住院人次也是逐年增加，2011年比2009年，門診人次就增加了219%，住院人次增加了46%，幅度相當可觀；如果根據改革后的支付方式計算，該院在10和11年收回的醫保總費用損失將達5、6百萬，這可直接影響醫院的財務狀況。

第二，醫保支付時間影響財務狀況。醫保病人都是先通過記賬方式，由醫院先墊付醫藥費，待就診結束后，醫保審核完畢后予以支付。以往醫保費用沒有及時支付給醫院，大部分使醫院的大量資金被占用，影響醫院的資金周轉。

支付方式改革后，醫保承諾醫保經辦機構采用按月預撥與年末清算相結合的方式支付定點醫療機構醫療費用。定點醫療機構按月向轄區醫保經辦機構申請撥付醫療費用，經醫保經辦機構審核并扣除違規費用后，于每月25日前預撥。這樣，醫院可以盡早收回部分醫藥費，緩解醫院資金問題，盤活部分資金。

3.3 對中醫院管理方面的影響

醫改中“陽光用藥”、合理用藥等各種措施出臺，越來越體現出依靠大處方、過度開藥、高價藥和耗材賺錢的時代結束了，醫院必須依靠先進醫療技術、迅速解決病人疾病、留住病人。目前醫院中，或多或少還存在大處方、不合理用藥的情況；另外，單病種的臨床路徑目前用得還不普及，也不規范；大形勢下，要求醫院要用科學管理模式，使醫生進行合理診療，自覺控制成本。

4 中醫院面臨的挑戰與對策

為適應醫保付費方式的改革，進一步改善醫保服務，提高服務效率，減少醫院損失，爭取在投入的醫保資金中分到更多的羹，提出以下對策。

4.1切實加強門診建設。按人頭付費是按照既往數據測算每一門診就醫人次的費用，醫療保險機構按照就醫人次和規定收費的定額，按月或按年預付給醫院一筆固定的費用，在此期間，醫院為病人提供協議內的一切醫療服務。2009年度某市中醫院門診人次的均次費用為163.63元，2012年的門診人次均次費用為175.96元，為了保證門診均次費用的零增長，因此，醫院必須優化門診服務、簡化就醫流程，提高治療效果，吸引更多的門診就醫病人，同時主動降低服務和管理成本，指導患者注重預防和保健，加強與社區衛生服務中心的雙向轉診。

4.2積極落實單病種臨床路徑。住院按病種付費一般從單病種起步，單病種付費是以每一病例按所患疾病的第一診斷確定的疾病名稱核定付費標準的一種費用支付方式，是全球醫保支付方式的主流，是最高端、最精細的支付方式

2012年度該院病人人均住院日為21.62天，而同期全市平均住院日為14.91天，在市級的四家三甲醫院中排名靠后。平均住院日和住院均次費用都是該院的薄弱環節，因此，積極推行單病種臨床路徑，規范治療，縮短平均住院日，在提高醫療整體服務水平的同時，還能有效的控制不合理醫療費用的快速增長，為按病種付費的實行預先打下良好的基礎。

4.3加大醫保服務量。總額預付是為了強化醫保部門對醫保費用的監控權，改“醫后買單”為“醫前預付”，即依據上一年的醫保費用總額以及病人增長率、醫療服務和費用增長幅度等因素，每年年初預算一筆醫保總費用交給醫院。到年底，實際費用若超出預算，多余部分由醫院填補；如若有所節余，醫保部門按一定比例，將節余部分返還醫院。

中醫院的病人是相對固定的人群，不利于核算中的“人次人頭比”的變化率計算，所以要通過各種方式，提高自己在該病種中的治療方法，努力縮短慢性病的治療時間，提高治愈率，合理開拓新病種的治療，提高治療技術和治療水平，豐富醫院的病種組成，吸引更多的新病人來醫院就診，加大醫保服務量，有助于提高醫院未來的預付總額。

4.4加強醫療監管，確保服務質量。人社部強調醫保付費改革的原則是：在不增加參保人員個人負擔的前提下，規范醫療服務行為，控制醫療費用增長。隨著醫保支付方式的改革，醫保將在醫療中展現更多的監管和調節影響力。為此，醫院要加強醫療服務質量的監管，確保為參保人提供優質的服務。對采取按人頭付費的項目，將重點防范減少服務內容、降低服務標準等行為；對采取按病種付費的項目，重點防范診斷升級、分解住院等行為；對采取總額預付的項目，重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。

總之，醫保付費方式的改革對中醫院的影響是非常之大，在應付日常診療活動的同時，中醫院必須做好管理，規范醫療，合理用藥，節約成本，樹立醫院良好的品牌，發揮中醫院的特色治療，以中醫獨有的治療效果來吸引病人，使更多的病人選擇中醫院就診。

【作者簡介】

徐林麗（出生1978年1月-）、女、漢族、浙江平陽、高級會計師、管理學學士、2000年7月畢業于北京石油化工學院經濟管理系，2000年9月考入溫州市中醫院工作財務科，現主管財務管理方面的工作，研究方向為醫療衛生財務管理方向。