論醫療事故因果關系的認定

李崢

一、醫療事故因果關系概述

醫療行為民事責任承擔中的因果關系有其自身的特點，因果關系在醫療過失訴訟中具有特別重要的意義。更由于醫療技術的高度專門性特點與醫生具有的適度裁量權，使因果關系具有不同其它類型訴訟中的因果關系的一些特殊性。在一般的侵權行為中，加害行為和損害結果之間的事實的因果關系大多比較明了，但在醫療過失訴訟中事實因果關系的判斷并非易事。醫療屬于高度專門的技術領域，依一般的經驗很難對事實的因果關系下判斷；而且醫學至今仍存在不少疑難問題，加之醫療過程中出現的患者個人特異體質問題，都為事實因果關系的判斷增加了難度。

在法律上所謂的因果關系是指對歷史事實原證明。它不以科學的證明為必要，但在醫療訴訟中由于醫療技術具有高度的科學性，使得醫生一方常常引發科學論爭。對此以往的裁判中法院采取如下態度：民事訴訟裁判的目的是為了對當事人的紛爭加以公平解決，其因果關系證明不以科學的證明為必要。從而擺脫了醫療科學證明復雜性對訴訟的影響。近年來一些新型侵權行為不斷出現，在這類侵權行為中，若要求被害人負擔原有的舉證責任將他們處于必然敗訴的境地。因此法學界對此情形產生了許多新的因果關系理論，包括蓋然舉證說、事實上之推定說、證據優越說、舉證責任轉換說因果關系等理論。這些理論也逐漸在醫療過失訴訟中被采用，其中占據最重要的地位是蓋然性因果關系理論。依該理論：“被害人只需對因果關系存在的蓋然性加以舉證，而相對方的反證必須作出因果關系不存在的證明方可。”蓋然性因果關系理論是應實踐中訴訟的具體要求而產生出來的，目前這一理論的具體內容仍在不斷發展與完善之中。該理論將為克服一些特殊類型訴訟中被害人過重的舉證負擔提供更完美的解決方法，這一點值得法學界與司法界共同探討。

二、醫療事故中因果關系的判定標準

對因果關系理論的研究，是為了給司法實務中的因果關系認定提供理論上的指導，因此應為因果關系的主觀認定建立客觀標準。該標準包括兩個方面：一是客觀事實認定的標準，即揭示認定違反義務行為與損害結果之間事實上存在因果關系的一般規律。二是法的價值得在其中作用程度的標準，即確立允許法的價值判斷對該事實狀況進行相應限縮或擴張的統一尺度。在事實因果關系認定中，單一式因果關系適用必要條件理論，復合式因果關系適用實質要素理論。

醫療行為因果關系的表現形式有以下幾種：

1、一因一果關系。指原因和結果均為單數，原因為行為人的單個加害行為，結果為受害人單純的損害后果。在這種因果聯系形態中，可能承擔的責任的主體以及該主體可能承擔的責任范圍都相對簡明。表現為某一醫師失職行為而致患者死亡或傷殘的嚴重不良后果。

2、多因一果關系。指原因為復數，結果為單數，在醫療事故民事責任中表現為，由兩個或兩上以上的醫師同時過失，共同導致了患者死亡、傷殘或其他嚴重不良后果的發生。

3、連鎖因果關系。與多因一果基本相同，但加害行為不是同時發生的，而是前后相繼發生的。在這種因果關系中，前行為者與后行為者對不良后果的發生都存在過失，他們的共同行為是嚴重不良后果發生的共同原因，都應當承擔相應的法律責任。

4、異步因果關系。是指嚴重不良后果的發生是部分行為人在另一部分人過失所致的不良后果的基礎上因過失而造成。部分行為人的過失是不良后果發生的直接原因。對于醫療損害訴訟中事實因果關系，是指醫療過失與患者所受傷亡這樣的損害后果之間存在引起與被引起的關系。事實因果關系的認定應根據“要不則無”的規則進行，即如果沒有該醫療過失，則不會有損害后果的發生。

三、我國醫療事故處理因果關系的認定

實體法權利的實現，必須籍助公平的訴訟程序才能成功。由于醫療行為自身的特點，為了更好的保護受害人的利益。2002年4月1日《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》正式實施。其中第4條第8項規定：“醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”這實際是將舉證責任倒置適用于醫療事故案。德國著名學者瓦倫道夫認為，舉證責任分配的最高原理是正義公平原則，這也是法律追求的最高價值目標，對于一項訴訟行為，舉證責任的分配是否公平，將直接影響到當事人訴訟的成敗，影響到當事人對訴訟制度的責任。邁克爾·貝勒斯所說：“舉證責任應由提出爭執點的當事人承擔，但因為對方當事人有取得和控制證據的特殊條件而由其舉證有失公平的除外。”

筆者認為醫療事故案件實行舉證責任倒置的理由有三：解決醫患糾紛的現實要求，近年醫患糾紛主要由于醫療事故的鑒定體制不健全、原告舉證困難導致醫療事故案件不能公平解決而引起；由當事人收集證據能力的強弱決定的，醫療事故案件具有特殊性，醫療行為具有較強的專業性，由醫院舉證更為合理；規范醫療管理秩序的需要，將舉證責任轉換到醫院，有利于醫院加強制度管理，強化醫務人員的責任心。

《醫療事故處理條例》中關于舉證責任分配規定為“醫療機構對醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”可見，現行法律對醫療事故應否承擔民事責任實行推定因果關系，即只要有損害結果，并符合醫療事故構成要件就預先推定為損害結果與醫療行為間有因果關系。

綜上，對因果關系的理論學說的概述和現實中所采的歸責原因，以及結合醫療行為自身特點，筆者認為醫療事故案件的因果關系是復雜的，往往出現為一果多因，主觀原因與客觀原因交織在一起，直接原因與間接原因交織在一起。分析因果關系時，必須注意行為人的行為對發生的危害結果所起的作用大小，程度輕重，分清主要原因與次要原因，來確定行為人的責任。準確的認定因果關系的有無是民事責任歸責要件中的重要一環。