中國農村醫療衛生服務效率的時序比較

薛 瓏

（1.濟南大學 經濟學院,濟南 250002;2.中央財經大學 經濟學院,北京 100081）

0 引言

新中國建國60多年來，中國農村合作醫療制度自產生起，經歷了初建、發展、輝煌、衰退、重構和再發展的過程，其制度變遷路徑可謂反復曲折，但基本的制度變遷路向是試錯→調適→優化。特別是我國政府于2003年開啟了實施新型農村合作醫療制度的歷史序幕，這一年成為中國農村醫療衛生服務制度變遷的歷史拐點。此后政府逐步加大了對農村地區醫療衛生經費和設備的相關投入，以此提高農村醫療衛生機構的服務供給能力，同時也積極引導農村居民進行適度的健康投資，提高他們自身整體的健康水平的同時，提升農村醫療衛生資源的配置效率，以促進農村醫療衛生事業的全面發展。但是實施新型農村合作醫療制度近十年來，與之前較長一段歷史時期相比，是否真正促進了中國農村醫療衛生服務效率的整體提升，有待于我們在實踐中實證檢驗比較判斷。

本文擬用反事實度量的方法，從宏觀實證角度對比分析中國改革開放以來不同歷史時期的農村醫療合作醫療制度對中國農村醫療衛生服務效率的影響情況，由此對不同的農村醫療合作制度效率作一比較評價。

1 農村醫療衛生服務效率的時序比較

1.1 指標選取與數據處理

鄉鎮衛生院是中國農村醫療衛生服務三級網中連接縣、村兩級醫療衛生組織的樞紐，是提供基本醫療衛生服務的主體，直接為我國廣大農民提供公共衛生服務和綜合醫療服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導等任務，在中國農村醫療衛生事業的發展中起著關鍵作用[1]。同時，當前全國的鄉鎮衛生院既承擔了新型農村合作醫療制度的宣傳、組織、推動、鞏固和發展等各項工作任務，也享受到新型農村合作醫療制度對其的政策支持和傾斜。可以說鄉鎮衛生院的醫療服務效率變化情況，在很大程度上體現著中國農村合作醫療制度改革的發展狀況。因此，本文擬選用鄉鎮衛生院醫療服務情況，來測度我國農村醫療衛生服務效率情況。另外本文數據來源于歷年的《中國統計年鑒》、《中國農村統計年鑒》和《中國衛生統計年鑒》。在產出指標方面，選取1981～2011年間我國鄉鎮衛生院診療人次、入院人數、病床使用率（Y3）、平均住院日（Y4）等代表衡量全國農村醫療服務產出的指標，考慮到每年全國的人口基數不同，將對測算結果帶來影響，因而，本文采用每萬人診療人次（Y1）、每萬人入院人數（Y2）這兩個指標進行測算。另外考慮到所選取的四個指標各有偏重，本文對四個指標數值取對數后，再利用主成分分析法進行加權綜合得到產出指數。具體計算過程如下：首先利用spss16.0進行數據處理和計算，得到產出指標相關矩陣的特征根和方差貢獻率如表1所示。為使各產出指標的信息得以最大化體現，我們將四個產出指標綜合成四個主成分，從而涵蓋了全部產出指標100%的信息。四個主成分對應的特征向量如表2所示。然后我們以特征根為權重，對四個主成分進行加權綜合，得出綜合產出指數Y的具體數值。

在投入指標方面，考慮到數據可得性與指標選取的代表性，本文選取了1981～2011年間全國鄉鎮衛生院的床位數量、衛生技術人員數量以及農村居民家庭人均年醫療保健支出作為投入指標。同時，為與產出指標相對應，本文選用的農村醫療服務投入指標也均考慮全國的人口基數，而采用每萬人床位數量和每萬人衛生技術人員數量指標分別為X1和X2，另外農村居民家庭人均年醫療保健支出還考慮到當年價格因素的影響，從而以1980年的居民消費價格指數為基數100，將原始數據進行了剔除價格因素影響的處理作為X3。在構建計量模型之前，我們通過計算三個投入指標數值對數化后的相關性，發現三者之間存在一定的相關性，特別是每萬人床位數量與每萬人衛生技術人員數量兩指標間存在較強的正相關性。為更客觀反映全國農村醫療服務投入與產出之間的關系，本文利用主成分分析方法提取投入主成分，并討論投入主成分的意義。通過數據處理和計算，得到投入指標相關矩陣的特征根和方差貢獻率如表3所示。同樣為使各投入指標的信息得以最大化體現，我們將三個投入指標綜合成三個主成分，涵蓋全部投入指標100%的信息。三個主成分對應的特征向量如表4所示。

第一主成分：表4結果顯示，各投入指標對其均有影響，且影響程度接近，因而可以認為第一主成分反映的是對農村醫療服務的綜合投入，用X1*表示；第二主成分：表4結果顯示，每萬人床位數量和農村居民家庭人均年醫療保健支出這兩指標對第二主成分起的作用較大，因而可以認為第二主成分是以資本投入（包括物質和資金）為主的主成分，用X2*表示；第三主成分：表4結果顯示，每萬人衛生技術人員數量這一指標對第三主成分起的作用明顯較大，權重達到78.8%，因而可以認為第三主成分是以人力投入為主的主成分，用X3*表示。

表3 特征根和方差貢獻率

表4 特征向量

1.2 實證計量模型的建立

綜合以上分析，本文嘗試建立的計量模型為如下形式：

式（1）中，等式的左側Y為被解釋變量，即我國農村醫療衛生服務的產出指數；等式右側為解釋變量，其中，α表示截距項，X1*為綜合投入，X2*為資本投入，X3*為人力投入，β1，β2，β3均為常數；因為新型農村合作醫療制度難以找到替代變量，所以該因素未進入模型，但同時新型農村合作醫療制度是本文研究問題的核心變量，對這一變量本文將在計量模型（1）的基礎上，運用新經濟史學派常用的反事實度量法進行專門分析；ε表示模型的隨機擾動項。

1.3 計量模型的結果及分析

使用Eviews6.0軟件，對前文處理的樣本數據進行最小二乘法估計，估計的結果見表5。

表5 計量模型回歸系數估計和檢驗結果

從表5估計的參數及檢驗結果可以看出，模型總體回歸效果比較好，兩個模型的F值較高。修正后的擬合優度都超過了0.95，這表明模型中所選取的解釋變量能較好地對1981年以來的農村醫療衛生服務產出進行解釋。

在1981～2002年的回歸分析中，綜合投入和資本投入的系數為正，其中，綜合投入的系數通過了1%水平上顯著性檢驗，說明綜合投入要素的增加能從整體上促進農村醫療衛生服務產出，但資本投入的系數不能通過10%水平顯著性檢驗，人力投入的系數為負，這可能是上世紀80年代以來農村醫療合作制度的衰落，導致全國農村醫療衛生服務的資金投入嚴重不足，產出效率低下；同時，農村赤腳醫生隊伍隨之瓦解，農村衛生技術人員嚴重短缺，農村居民的基本醫療衛生服務需求難以得到滿足。90年代以后雖然國家試圖重建農村合作醫療制度，但是由于受資金來源等多方面的限制，農村醫療衛生服務的效率提升效果并不理想。

在2003～2011年的回歸分析中，綜合投入和資本投入的系數仍為正，其中，資本投入的系數通過了5%水平上顯著性檢驗，資本投入的系數雖未能通過10%水平顯著性檢驗，但比較接近10%水平顯著性檢驗的臨界值，因此可以認為新型農村合作醫療制度實施以來，農村居民的醫療保障經費由國家、集體和個人三方面承擔，其中政府負主導責任，資金投入明顯增加，從而在一定程度上對產出效率產生了積極影響。人力投入的系數仍為負，可能是因為2003年以來，雖然全國鄉鎮衛生院的診療人次與入院人數均大幅增加，鄉鎮衛生院衛生技術人員數有所增加，但每萬人鄉鎮衛生院衛生技術人員依然嚴重不足，數量上不能滿足農村居民對衛生服務的需要。

2 不同農村合作醫療制度效率的比較分析

“反事實度量法”是新經濟史學中所采用的一種數量分析方法。具體說來，“反事實度量”是指，在經濟史的計量研究中，可以不根據事實，而是根據推理的需要，提出一種反事實的假定，并以此為出發點來估算經濟中可能發生的各種變化[2]。新經濟史學家的研究覆蓋范圍較廣，一類是歷史學家感興趣的問題，比如美國奴隸制經濟，鐵路經濟，勞動力及經濟周期與危機等問題，另一類是關于經濟收入增長的度量及解釋，包括制度的作用[3]。

本文利用這一方法，對中國改革開放以來不同歷史時期所實施的兩種農村合作醫療制度對全國農村醫療衛生服務效率的影響情況進行比較。為便于比較，本文假定1981～2011年的農村醫療衛生服務投入要素與政策激勵因素不變，還假定該段時間內只實行某一種農村合作醫療制度，然后比較在兩種不同的農村合作醫療制度下農村醫療衛生服務的產出指數情況。在第二部分本文已通過實證研究獲得了2003年前后兩種不同農村合作醫制度下農村醫療衛生服務產出效率的計量模型，因此，只要把1981～2011年的農村醫療衛生投入要素分別代入不同的兩個模型便可獲得我們需要的結果。表6的數據就是通過這種計算取得的結果。

表6 反事實度量法的檢驗對比結果

從表6的數據看，若將1981～2011年全部年份合計，模型1與模型2的總產出指數均為負值，且模型1的總產出指數大于模型2。從具體的產出指數隨時間的變化趨勢來看，大致都經歷了先下降后增長的過程，但模型2相比模型1后期的增長時段要早五年，且從具體的數值大小來看，截至2011年的計算結果，模型2的產出指數大于模型1。同時，本文認為若考慮到新型農村合作醫療制度實施時間尚短，且2003～2009年間全國處于新型農村合作醫療制度從試點向全面覆蓋的過渡期，因此可以預見若隨時間推移，未來按之前變化趨勢繼續發展下去的話，模型2的總產出指數將最終為正值，且大于模型1。

從上述反事實度量取得的數據情況可以看出，在相同的農村醫療衛生服務投入要素和政策激勵要素下，如果農村合作醫療制度不同，農村醫療衛生服務的產出效率會出現不同。而從目前的發展趨勢來看，我們可以初步得出結論，新型農村合作醫療制度的實施，對中國農村醫療衛生服務效率的提升明顯更具有積極影響。

3 結論

由于受數據所限，本文主要利用1981～2011年的衛生統計資料，實證比較分析了中國改革開放以來不同歷史時期的農村合作醫療制度對農村醫療衛生服務效率的影響作用，得出了目前實施的新型農村合作醫療制度相比轉軌時期的農村合作醫療制度更具有效率的結論。這表明未來中國農村醫療衛生服務制度建設的目標與方向還應是堅持新型農村合作醫療制度。

但是同時也應看到由于新型農村合作醫療制度從試點到全面覆蓋實施時間不夠長，目前在制度運行的實踐過程中，存在諸如逆向選擇、籌資水平低、受益面小、受益水平低、報銷程序繁瑣、補償公平性等等具體問題，使得新型農村合作制度對農村醫療衛生服務效率的促進作用未得到充分地發揮。因此，未來還需針對遇到的具體問題不斷總結經驗，適時調整與完善制度內容，使其與中國農村居民日益提高的醫療衛生服務需求相適應，達到切實促進農村醫療衛生服務事業發展的終極目標。

[1]甄紅菊.新農合制度下鄉鎮衛生院生存現狀的調研與思考[J].中國醫藥導報，2008，4(12).

[2]厲以寧.論“反事實度量法”及其適用范圍[J].經濟科學，1983，(3).

[3]瞿寧武.計量經濟史學評介[J].中國經濟史研究，1992，(2).

[4]李立清，李明賢.農村合作醫療制度研究綜述[J].華東經濟管理，2008，22(11).

[5]董立淳.新型農村合作醫療制度研究綜述[J].中州學刊，2008，(6).