提升醫生整體觀迫在眉睫
——中國工程院院士樊代明談我國醫學發展的“分”與“合”

陳廣晶

16世紀末，荷蘭人安東尼·凡·列文虎克將顯微鏡首次用于觀察細胞，從此，西醫學一步一步走向微觀，學科劃分日益走向細化，最初的基礎醫學，進一步細化出系統、器官組織，細胞；臨床醫學細化二級學科（內科、外科、專科）、三級學科（消化科、血液科、心臟科、骨科等），甚至在三級分科之下又有更細的劃分。不斷細致的分科促進了醫學事業的快速發展，也使醫生越來越缺乏整體觀念。隨著醫生們在專業化道路上越走越遠，由此引發的問題也日益凸顯。日前，第四軍醫大學原校長、中國工程院院士樊代明就提升醫生整體觀的迫切性等問題談了自己的看法。

“分久必合”是自然規律

每次談到醫學的“分”與“合”，第四軍醫大學原校長、中國工程院院士樊代明總是會從人類醫學三千年的發展史說起。樊代明說，人類發展初期，人們日出而作日落而息，忙忙碌碌一整天，還是食不果腹、衣不蔽體。在不斷的實踐、失敗、再實踐、再失敗中漸漸發現一些醫療經驗，比如吃什么補什么：吃肝補肝、吃腎補腎、吃尾巴補全身。又經過了漫長的發展過程，逐漸形成了基礎醫學的《黃帝內經》、臨床醫學的《傷寒雜病論》、藥學的《神農本草經》等經典醫學著作，出現了華佗、扁鵲、張仲景等醫學大家，后來經驗越集越精到，知識越集越豐富，有絕技絕活的名醫越來越多，就形成了較為系統的傳統中醫學。西醫發展的過程前一部分與我國類似，轉折點在16世紀末，荷蘭人列文虎克第一次將顯微鏡用于觀察細胞，從此西醫學開始向微觀發展，逐漸形成了今天越來越細的學科分化，樊代明認為，世界醫學這三千年的發展歷史概括起來，就是一個“分久必合，合久必分”、“螺旋上升，波浪前行”的過程。

▲插畫/張珍珍

“看病”還是“看病人”

醫學分科細了到底好不好？樊代明認為，有好的方面。他舉例說：“原來中華醫學會只有一個消化病分會，主任委員只有一個，我老師當了，我就當不成了，我曾經連續申請了三次，7年都沒批準。后來，很多三級學科又細分了，比如消化內科又分為胃腸、肝病、肛腸、胰病等科，于是中華醫學會又設立了很多分會，肝病分會成立以后，我就當選了肝病分會的主任委員，而且還連任了。再比如，從前全國只有一本《中華消化雜志》，全國的醫生都在這本書上發表論文，很多醫生排很久都排不到，都沒積極性了。分科更細以后就不同了，不但有《中華消化雜志》，還有《中華消化內鏡雜志》、《中華肝病雜志》、《中華胰病雜志》……醫生有更多的機會發表文章，也有更多的機會了解行業的發展。”樊代明說，分科使醫生更專注，也更專業，這是好的方面，但是必須認識到，它也有不好的一面，帶來了很多問題。

樊代明說：“我經常說國外醫生看的是病人，國內的醫生看的病，把人給丟了，只管把病治好，別的就不管了。”他繼續解釋說，現在臨床分科越來越細，醫生的整體觀念也在逐漸消失。年紀大一點的醫生還好，年輕的醫生只知道“四級”學科的專門知識，只知道人體的一個局部，患者在他們眼中自覺不自覺地都變成了器官，在診療中只能關注“自管”的器官，缺乏“大局”意識，治療某一種病變時，不知道是否會給其他器官帶來傷害，或者不知道會給其他器官帶來怎樣的傷害，于是往往一面治療某一器官的疾病做“好事”，一面又在破壞其他器官做“壞事”。

以癌癥病人為例，現在很多醫生只關心如何殺死癌細胞，往往對患者進行大量的化療、放療等治療方法，“殺敵一千自傷八百”，癌細胞是全殺死了，病人也死了。而實際上，癌癥患者“帶瘤生存”的例子也是存在的。樊代明在各種場合不斷強調，“癌癥病人”應該理解為“得了癌癥的人”，而不是“人得了癌癥”，同一個癌，人不同結果也會不同。

一位病人需要做心臟搭橋手術，經過一段時間的治療，心臟問題解決了，肝臟卻出了問題。原來，這位病人是某醫學院校的領導，為關心或重視起見，每個學科的主任教授去看他都從自己學科角度給出一些專業意見，推薦一種藥做預防之用，結果這位領導每天要吃近20片藥，得了肝功能障礙，幸好及時發現停了藥，否則可能還會有生命危險。樊代明認為，這是醫生缺乏整體觀以后，很容易出現情況。他說，每個科室的醫生根據自己的專業知識，給病人開具處方，都有自己的道理，但是如果這個病人有兩三種病，由兩三位醫生來負責治療，單獨開具兩三個處方，就會有很多藥，把這些藥放進一個杯子，再加上水，那是什么東西？能治病嗎？

此外，這種對“人”的忽視也表現在只重視軀體治療。健康不僅僅是身體健康，也包括心理健康，這是近年來大家公認的事，但是長期以來，臨床實踐中，軀體的治療和心理的治療都是分開的，這對疾病的有效治療很不利。樊代明說：“比如一個人跳樓自殺，沒有喪命，但是摔斷了腿，那醫生是不是幫他接上骨頭就可以了？如果不解開這個人的心結，恐怕他還是會想方設法自殺。”即便在日常的診療中，也應該關注患者心理的變化及其對治療效果的影響，樊代明在臨床實踐中發現，30%～40%的消化系統疾病是心理問題造成的，而器質性疾病造成的心理障礙往往比疾病本身更具危害性。他說，如果不把心理和軀體的治療結合起來，恐怕有再多的醫生也沒有用。

缺乏整體觀易造成誤診

樊代明曾診斷出世界第14例、我國首例嗜紅細胞性淋巴瘤和世界第8例、我國首例胰管、膽管血管瘺并上消化道頻繁出血，這兩種病的癥狀都具有很大的迷惑性。嗜紅細胞性淋巴瘤幾乎沒有癥狀，而胰管、膽管血管瘺并上消化道頻繁出血則一度被誤認為是其他消化器官出血，還做了切除手術。樊代明說，癥狀是反映疾病的表現、嚴重程度及進展轉歸的重要標志，但是并不等于疾病本身，頭疼也許不是頭的問題，腳疼也可能是其他器官的病變引起的，需要從整體角度來考慮病變，不能簡單地從癥狀判斷。樊代明經常說，一個患者有很多癥狀，從癥狀一到癥狀八，好的醫生可能只抓住了一個癥狀，其他的都不管，就把病治好了；缺乏整體觀的醫生從癥狀一到癥狀八把癥狀一個一個都消滅了，但是病人卻死了。

原本檢驗、影像、病理等臨床輔助檢查對于臨床醫學的發展和常規診療實踐起著非常重要的作用，一定程度上促進了現代醫學的快速發展，催生了現代醫院，但是，現在的醫生已經越來越依賴檢驗結果，過分相信機器，遺忘了“望聞問切”等傳統的診療方法。樊代明說，現在很多醫生都是“寧可錯查三千，不愿漏查一項”，一方面是“檢不出什么指標升高，看不見什么異常陰影，查不到什么異常細胞”，那就不是病；另一方面是“檢出什么異常指標，看見什么異常陰影，查到什么異常細胞”，那就一定是病。一切從檢驗出發，一切以檢驗為據，一切按檢驗斷病，一切按指標下藥，從臨床醫生徹頭徹尾變成了檢驗技師的附庸。甚至有些極端的情況，連患者自己都知道是骨折了，醫生卻不肯去看患者，非要看X光片。檢查結果就一定可信嗎？樊代明說，醫學上沒有絕對值，準確率是100%或0%的檢驗方法都是有問題的，而且人的情況也是千差萬別，“同病異影、異病同影、一病多影、多病無影”的情況時有發生，迷信檢查結果很容易造成誤診。

“分”已經到了盡頭

醫生缺乏整體觀還造成了對護理的長期忽視、中西醫長期對峙、重治療輕預防等問題。樊代明院士總結了醫學分科過細造成醫生缺乏整體觀給醫學帶來的不良影響及其他當前中國醫學界存在的問題，寫成《整合醫學初探》一文，發表在2012年第十二、十三期的《中華醫學信息導報》上。文章總結了分科過細的九大惡果，包括患者成了器官、疾病成了癥狀、臨床成了檢驗、醫師成了藥師、心理與軀體分離、醫療護理配合不佳、西醫中醫相互抵觸、重治療輕預防、城鄉醫療水平差距拉大，同時詳細闡述了樊代明院士近年來的研究重點之一——整合醫學（Holistic Integrated Medicine，HIM）理論的研究重點及如何加快其在實踐中的推進等問題。

盡管目前整合醫學還不能被包括自己女兒在內的很多業內人士所接受，樊代明還是堅信自己的選擇，他多次將這一理論帶到在課堂、校園禮堂和各種政治、學術討論會等場合，并在實踐中應用，希望可以推進醫學事業的進一步發展。他在文章中寫道：“醫學分科越來越細，對于醫療技術的發展和醫生水平的提高確實也帶來了前所未有的進步。但隨著生活方式的改變和疾病譜的變化，‘分’已經到了盡頭，靠無限的‘分’已經解決不了醫療存在的現實問題。不解決好這個難題，現代醫學的發展不僅會嚴重受阻，而且有可能走入歧途。” 他在演講中疾呼，如果再不發展整合醫學，提升醫生的整體觀，那么以后中國將只有專家沒有醫生，只有人看癥狀而沒有人看疾病了！