某社區老年脂肪肝患者相關危險因素調查及社區干預研究

武愛軍 趙海燕

1.杭州市江干區四季青街道社區衛生服務中心，浙江杭州 310016；2.杭州市江干區中醫院，浙江杭州 310016

隨著生活水平的提高，中國進入老齡化社會，老 年患者隨之增長。據估計至2050年，中國60歲及以上老年人有3.94億，占人口的29.9%，導致社會負擔日益加重。如何采用一種方便、簡捷、價廉、高效的衛生服務方式，有效提高老年人的生活質量迫在眉睫。

老年人常患的慢性病之一是脂肪肝，患病率僅次于病毒性肝炎，位居第二位[1]。脂肪肝后期的脂肪肝性肝炎是肝硬化發生的必經階段，失代償性肝硬化和肝細胞癌通常也發生于老年人[2]。脂肪肝的主要死因為惡性腫瘤、動脈硬化性心血管疾病及肝硬化。有研究顯示，有脂肪肝的大腸癌患者肝轉移低，脂肪肝患者的胃癌肝轉移與病情輕重有關[3]。脂肪肝相關危險因素與行為生活習慣和飲食結構有關，是可以改變的危險因素，早期和個體化干預非常重要[4]。為了做好老年脂肪肝患者相關危險因素的干預，本研究對2012年某社區參加健康體檢的663名老年人進行調查，了解脂肪肝患病及相關危險因素情況。在干預上，發揮全科醫師的優勢，讓老年脂肪肝患者在社區獲得方便、簡捷、價廉、高效的衛生服務。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有資料來源于2012年某社區體檢的60歲及以上老人663名，其中男318名，占47.96%；女345名，占52.04%。以5歲為1個年齡組，共分為 5組，其中60～＜65 歲 277 名 ，65～＜70 歲 占 124名，70～＜75 歲95名，75～＜80歲 96名，≥80歲 71名。

1.2 體檢項目

身高、體重、血壓、生化全套、腫瘤指標、B型超聲、心電圖。

1.3 診斷標準

1.3.1 脂肪肝

①肝臟近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數表現為灶性高回聲；②遠場回聲衰減，光點稀疏；③肝內管道結構顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。

1.3.2 體重指數

按2004年中國成人體重指數（BMI）分類的建議，超重指 BMI 24～＜28 kg/m2，肥胖指 BMI≥28 kg/m2。

1.3.3 高血壓

診斷標準按2010年《中國高血壓防治指南》，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或有高血壓病史者。

1.3.4 高血糖

按照美國糖尿病學會標準，將空腹血糖≥6.1 mmol/L定義為高血糖，受檢者均需空腹至少8 h以上。

1.3.5 高血脂

血三酰甘油≥1.70 mmol/L，血膽固醇≥5.72 mmol/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脂肪肝患病率及相關危險因素檢出情況

本社區2012年共有663名老年人參加體檢，檢出脂肪肝患者325例，患病率為49.02%（325/663）。脂肪肝組相關危險因素情況：超重患病144例，患病率為44.31%（144/325）；肥胖患病 44例，患病率為 13.54%（44/325）；高血壓患病 191例，患病率為 58.77%（191/325）；高血糖患病 127例，患病率為 39.08%（127/325）；高甘油三酯血癥163例，患病率為50.15%（163/325）；高膽固醇血癥162例，患病率為49.85%（162/325）。除膽固醇外，脂肪肝組與非脂肪肝組各指標差異均有高度統計學意義（P＜0.01），脂肪肝組危險因素患病率高于非脂肪肝組。見表1。

表1 脂肪肝相關危險因素檢出情況[n（%）]

2.2 不同性別脂肪肝檢出情況

男性脂肪肝患者 191例，患病率為 60.1%（191/318），女性脂肪肝患者 134例，患病率為 38.8%（134/345）。男性與患病率遠遠高于女性，差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01）。

2.3 不同年齡人群脂肪肝檢出情況

隨著年齡增高，脂肪肝患病率降低。見表2。

表2 不同年齡人群脂肪肝檢出情況[n（%）]

3 討論

在發達國家，脂肪肝是排名第1位的肝病。隨著肥胖和代謝綜合征在全球的流行，近二十年在中國的上海和廣州等發達地區脂肪肝患病率在15%左右，僅次于病毒性肝炎，位居第2位[5]。脂肪肝是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的代謝應激性肝損害，而不是一種獨立疾病。脂肪肝的危險因素包括高脂肪、高熱量飲食結構，多坐少動的生活方式及胰島素抵抗、代謝綜合征及組分（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿病）。脂肪肝（包括脂肪肝性肝炎）和代謝綜合征互為因果。脂肪肝可能比BMI所反映的總體肥胖和腰圍所提示的內臟性肥胖更能預測危險因素聚集。即使體重正常的脂肪肝患者，隨訪6～15年代謝綜合征、2型糖尿病和冠心病的發病率仍顯著增高[6]。

3.1 某社區老年脂肪肝患病率及危險因素情況

本次調查發現，某社區60歲以上老年人脂肪肝的患病率為49.02%。徐海前等[7]2008年調查杭州市企退人員脂肪肝患病率為36.5%，本研究遠遠高于其水平。周芬芳等[8]2012年調查上海松山區脂肪肝患病率為14.7%，本研究與其情況相似，為拆村建居農民，生活方式發生很大改變，但本研究患病率遠遠高于前者。本研究顯示，除膽固醇外，危險因素如超重肥胖、高血壓、高血糖、高脂血癥，脂肪肝組與非脂肪肝組有顯著統計學差異（P＜0.01），提示脂肪肝組危險因素高于非脂肪肝組[9-10]。研究表明，脂肪肝危險因素超重和肥胖使脂肪肝的風險分別增加1.7、9.1倍；高血壓是脂肪肝的獨立危險因素，使脂肪肝的風險增加1.8倍；類胰島素生長因子、糖尿病是脂肪肝的獨立危險因素[11]。在性別上，男性患病率遠遠高于女性，且差異有高度統計學意義（P＜0.01）。男性脂肪肝與不良生活方式、較大的生活壓力有關[12]，也可能與雄激素高，使脂聯素水平較低有關。60歲以后女性脂肪肝患病和絕經后雌激素降低，雄激素相對增高，使脂聯素水平相對降低有關[13]。在年齡上，隨著年齡增高，脂肪肝患病率降低。與隨著退休，生活習慣和飲食結構趨于健康有關。脂肪肝相關危險因素與生活習慣和飲食結構有關，是可以改變的危險因素，因此，對社區患者整體的健康教育很有必要。全科醫師可通過多種途徑的健康教育，提高患者對脂肪肝的潛在危害的認識，注意合理飲食、有效運動，采取綜合干預措施控制體重，降低血脂、血糖、血壓，才能有效防治脂肪肝，降低脂肪肝發病率并控制并發癥的發生。

3.2 全科醫師社區干預的優勢

①全科醫師和患者距離較近，了解患者的病情及相關情況，便于和患者進行面對面的交流，與患者的關系是參與式的。②全科醫師對患者實行“六位一體”的管理方式，在進行醫療干預的同時可舉行多種形式的健康教育。③全科醫師對患者的管理具有連續性。在杭州，邦泰及省網預約平臺對全科醫師開放，使雙向轉診落到實處。上級醫院和基層醫院能夠無縫鏈接，給全科醫師和患者有力的支持。④對脂肪肝相關危險因素采取團隊管理的方式，團隊成員包全科醫師、護士、公衛醫師及中醫醫師。團隊成員既有分工，又有合作。

3.3 全科醫師社區干預方法

3.3.1 健康宣教

目前我國脂肪肝患者對脂肪肝認識不足，防治脂肪肝的一般原則在于健康教育[14]。在健康教育中，團隊應充分利用護士的作用。護士首先向脂肪肝患者介紹脂肪肝的概念，肝脂肪變、脂肪肝炎、脂肪肝硬化等不同層次的病理改變；脂肪肝對人類健康的危害；脂肪肝的常見病因；重點講解導致脂肪肝的種種不良生活方式和行為習慣以及相關脂肪肝是否好轉的評價依據；各種檢查單的識讀等。強調脂肪肝的危害性不僅僅在于其后期對生命健康的危害，更在于前期無癥狀時期的隱蔽性。健康教育的方式有發放健康教育處方、個別會談、電話咨詢、定期更新團隊健康教育專欄。為了提高健康教育效率，還開展專題健康講座、團隊討論、健康資料展覽、播放幻燈片及保健技能示范錄像。在實施健康教育計劃過程中，對教育者充分利用監督和激勵機制，在實行有償服務的同時還將社區健康教育教學列入醫生年度綜合目標考核內容之一，增強其責任感和使命感。同時鼓勵患者主動發問，參與互動，形成雙向溝通；了解其對教育的滿意程度，以便及時調整教學方式和內容，獲得更好的教育效果。患者通過健康教育認識到不良行為和生活方式的害處，自覺采取健康的生活方式和行為習慣[15]。

3.3.2 飲食指導

3.3.2.1 糖尿病脂肪肝飲食指導。肥胖性糖尿病脂肪肝發生率較高，且肝脂肪的沉著程度與糖尿病控制好壞無關，而與肥胖程度有關。肥胖性糖尿病合并脂肪肝患者應給予低糖、低脂、高蛋白飲食[16]。總熱量根據其標準體重、病情輕重和不同的工作量而定。其食物成分中蛋白質占總熱量的15%～20%，按1.0～2.0 g/kg給予；碳水化合物占總熱量的60%左右；脂肪一般每天按0.6～0.9 g/kg給予，其比例不應超過總熱量的30%，熱量不足部分以脂肪補充。合理膳食中超重患者應特別注意限制碳水化合物的攝入，如純糖類食品，面食也應適當控制。對糧食的攝入原則是粗細搭配，品種多樣，盡可能吃新糧食，多吃新鮮蔬菜和水果，少吃動物內臟。三餐合理分配：早吃飽、中吃好、晚吃少。

3.3.2.2 肥胖性脂肪肝的飲食治療。肥胖性脂肪肝患者目前采用饑餓療法及減重飲食療法。飲食治療需要有較長時間才能獲得效果，因此應向患者說明，以取得患者合作。原則上給予低熱量飲食，一天總熱量應控制在1000～2000 kcal。待體重下降至正常或接近正常范圍后，給予維持體重的熱能。重度肥胖性脂肪肝每日供給的熱能以滿足基本生理需要為原則，一般供給所需熱能的50%，每日攝入的總熱量為800～1300 kcal。重度脂肪肝患者飲食治療應在醫師和營養師的觀察和指導下進行，必要時患者需住院治療。其中食物成分中蛋白質占總熱量的16%～25%；脂肪占總熱量的比例少于30%，重度脂肪肝患者應采用低脂飲食，不宜進食肥肉、肥禽、重油糕點，烹調以植物油為主，少用含飽和脂肪酸較高的動物脂肪；碳水化合物每日供給100～200 g，不宜低于50 g/d，因為過少的碳水化合物也引起脂肪分解不充分而致酮體產生，導致酸中毒的發生。飲食中的碳水化合物應來自淀粉類食品，避免蔗糖類食品和甜食。此外，應攝入充足的無機鹽和維生素，因食物纖維素可減少熱能的吸收并可增加飽脹感。

3.3.3 運動指導

采用中等程度有氧運動，每周4次以上，累積鍛煉時間每周至少150 min。鍛煉方法根據患者的喜好選擇不同的鍛煉方式，如騎自行車、慢跑、游泳等。鍛煉可以加快患者肺部氧氣交換，提高血液循環，增加能量消耗，減輕體重。患者鍛煉過程中注意避免過量，要循循序漸進、長期堅持方能從運動中獲益。鼓勵患者采用集體鍛煉方式，互相監督，定期監測。

3.3.4 心理干預

患者一旦被診斷為脂肪肝，往往容易產生焦躁和恐懼的心理，不利于病情的控制與治療。隨著脂肪肝宣傳的普及，人們越發認識到一旦患上脂肪肝，往往容易發展為其他嚴重的肝部疾病，嚴重影響身體健康甚至威脅到生命安全[17-20]。而且對于脂肪肝，至今還沒有一種可以達到治愈效果的藥物，所以患者容易心情沮喪，甚至消極治療，導致病情的加重。另外，有的患者由于病情較輕，對其相對忽視，不遵守醫護人員的要求，仍舊保持自己以前的不良習慣，最終導致病情的惡化。這些主要是由于患者缺乏對脂肪肝的認識，這種疏忽大意的心態，對病情的控制和治療極其不利[21-22]。對于有以上情況的患者采取以下措施：

3.3.4.1 耐心細致地傾聽患者訴說癥狀，通過傾聽患者的不同癥狀，采用相應的心理疏導、行為干預及藥物治療，及時告知患者正確的生活方式，調暢情志，必要時采用藥物控制，實現未病防治、既病防變的目的。

3.3.4.2 認真熱情地回答患者提出的問題，耐心分析和解釋，盡力幫助患者擺脫或減輕疾病的困擾，提高患者對疾病的認識，消除患者顧慮和不必要的抑郁情緒，增強戰勝疾病的信心，提高自信心及依從性，進而提高療效。

3.3.4.3 對運動或預防項目堅持良好及癥狀改善者及時給與鼓勵，鼓勵其持之以恒，幫助一起制訂合理的鍛煉計劃，以便長期堅持，同時注意飲食。

3.3.4.4 有針對性地進行心理疏導，以達到心理健康、身體功能改善和控制病情發展、早日康復的目的。

3.3.5 不良生活方式干預

首先是飲酒的患者，酒精對脂肪肝的影響巨大，原則上患者需要戒酒，實在無法戒除的要控制飲酒量。其次是吸煙的患者需要戒煙。另外，飲食習慣也需要注意：不要暴飲暴食，尤其是不能食用含脂肪量比較高的食物；睡前3 h不再進食；飲食后可散步，有助于消化，但是不可進行劇烈運動。

3.3.6 自我效能方法的運用

在健康教育中，醫務人員應將自我效能的方法運用到對患者的傳統健康教育中[23-24]。自我效能的方法包括：①激勵：讓患者充分調動自身的積極性，發揮自我潛能對疾病發展的重要性，樹立戰勝疾病的信心。②社會支持：脂肪肝的病因與患者的日常生活習慣密切相關，這需要患者家屬的日常支持和配合，在患者身邊起到監督作用。因此，在對脂肪肝患者健康教育時，家屬也要參與其中，讓患者既感到家庭的溫暖和諧，又起到監督和協調的作用，加強了患者的遵醫行為。③行為療法：讓患者樹立正確的目標，提高自我效能。同時采取座談會的形式，讓病情成功控制的患者介紹經驗。全科醫師對一些具體問題進行分析和指導，增強患者自信心，提高良性遵醫行為，改變不良生活習慣，從而控制病情。

通過健康教育，醫患雙方拉近了距離，增強了患者主動治療的積極性。在健康教育過程中，對醫務人員綜合素質提出了更高的標準，促使醫務人員要學習預防醫學知識、營養學、心理學等方面的知識。臨床證明單純依靠藥物和儀器治療不能取得良好的效果，健康教育參與時脂肪肝的治療效果大增。

3.4 藥物治療

3.4.1 肥胖

肥胖不僅是脂肪肝的危險因素，也是肝癌的獨立危險因素之一，因此控制體重非常重要。合并肥胖的脂肪肝患者，在改變生活方式6～12個月BMI未減少5%以上者，建議謹慎選用二甲雙胍、西布曲明等藥物二級預防。除非肝衰竭、中重度食管胃靜脈曲張重度肥胖患者在藥物減肥效果欠佳的情況下考慮消化道手術減肥。

3.4.2 改善胰島素抵抗

根據臨床需要，可采用相關藥物治療代謝危險因素及并發癥。明顯肝損害（轉氨酶>3倍以上、肝功能不全或失代償期肝硬化）脂肪肝患者可使用血管緊張素轉化媒抑制劑、胰島素增敏劑（二甲雙胍、羅格列酮）及他汀類藥以防治糖脂代謝紊亂及動脈血管硬化。注意：脂肪肝患者特別是脂肪肝性肝炎患者避免BMI急劇下降，禁用極低熱量飲食和空回腸短路手術。

3.4.3 保肝抗感染藥物防治肝炎和肝纖維化

在基礎治療的情況下，保肝抗感染藥物為輔助治療，用于以下情況：①肝組織學確診脂肪肝；②臨床特征、實驗室改變及影像學檢查提示存在明顯肝損害和或肝纖維化者，如血清轉氨酶增高、代謝綜合征、2型糖尿病的脂肪肝；③擬用其他藥可能誘發肝損害影響基礎治療者，或基礎治療中出現轉氨酶升高者；④合并嗜肝病毒現癥感染或其他肝病患者。建議聯合烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、維生素E等1～2種，療程6～12個月以上。

3.5 小結

某社區老年人脂肪肝患病率較高，脂肪肝組危險因素高于非脂肪肝組，且有性別、年齡差異。脂肪肝危險因素與行為生活方式有關，是可改變的危險因素，早期及個體化干預可改善預后。脂肪肝的防治是一項長期的工程，全科醫師發揮其在地理位置、管理方法及熟悉程度的優勢，在藥物治療的基礎上，使用多種形式健康教育干預，提高脂肪肝患者認知水平，進而采取健康的生活方式，從而改善脂肪肝患者的預后。這是一種方便、簡捷、價廉、高效的方法，既可以減輕老年人的經濟負擔又提高療效，是今后慢性病管理行之有效的途徑。

[1]中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性脂肪肝學組.中國非酒精性脂肪肝病診療指南（2010年修訂版）[J].中國醫學前沿雜志，2012，4（7）：4-10.

[2]柯嘉，劉連新，姜洪池.肥胖：肝癌的又一危險因素[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（3）：236-237.

[3]黃群，陳小珠，陳富明，等.胃癌肝轉移與脂肪肝的關系探討[J].胃腸病學和肝病學雜志，2008，17（10）：824-825.

[4]何粵發，陳波波，楊光.非酒精性脂肪肝的社區調查[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（15）：4446-4448.

[5]中國成人血脂異常防治指南制定聯合委員.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-419.

[6]顏美珠，繆婕，趙澤飛，等.體重指數和腰圍在老年脂肪肝診斷中的作用 [J].中華老年醫學雜志，2007，26（4）：276-277.

[7]徐海前，宋震亞，易瑒.非酒精脂肪肝與糖脂代謝異常的關系[J].浙江預防醫學，2008，20（3）：1-2.

[8]周芬芳，顧翠華.松江區佘山鎮2012年老年人肝膽B超檢查結果分析[J].中國鄉村醫藥，2013，20（9）：51-52.

[9]楊妍.高血脂、高血糖和脂肪肝的關系探討[J].中國醫學創新，2011，8（5）：82-83.

[10]李德意，李靜豐.脂肪肝患者肝功能與代謝異常的相關性分析[J].中外醫學研究，2012，10（5）：30-31.

[11]朱方超，徐玉蘭，施建.體檢人員脂肪肝患病率及危險因素分析[J].浙江預防醫學，2010，22（8）：13-15.

[12]周發瓊，向家培.脂肪肝與血脂、血糖、血壓及性別的相關性分析[J].中華循證心血管醫學雜志，2012，4（6）：570.

[13]彭健宏，王忠莉，姜黎.老年人脂肪肝及其與肥胖、血脂、血尿酸的關系研究[J].臨床內科雜志，2012，29（9）：624-625.

[14]王芳.健康教育在脂肪肝患者護理中的應用[J].國際護理學雜志，2012，31（9）：1675-1676.

[15]趙京寧.生活方式干預對脂肪肝患者體檢指標的影響[J].中國醫藥導報，2012，18（9）：151-152.

[16]安碧.50例脂肪患者的護理干預[J].中外醫學研究，2010，21（8）：75-76.

[17]李靜娣，陳桂民，楊蘇云，等.脂肪肝病人生活質量與個性心理特征相關性研究[J].國際護理雜志，2010，29（10）：176-178.

[18]譚威，譚銘戈.363例超聲體檢脂肪肝患者隨訪2年結果分析[J].中國醫藥科學，2013，3（4）：209-210.

[19]官志軍，葉素玲.健康教育在改善脂肪肝患者不良生活方式中的效果觀察[J].中外醫學研究，2012，16（10）：97-98.

[20]周菜珠，孫梅，梁巧瑩，等.328例脂肪肝患者血脂和肝功能檢測結果調查分析[J].中國醫藥科學，2012，2（4）：135，139.

[21]李愛芳，孫中英.脂肪肝患者自恃心理調查及綜合干預[J].齊魯護理雜志，2011，17（7）：22-23.

[22]鄧國妹，鄧國霞.脂肪肝合并糖尿病臨床護理體會[J].中國當代醫藥，2012，19（6）：144，146.

[23]于萍萍，朱永芳.自我效能理論在脂肪肝患者健康教育中的應用[J].國際護理學雜志，2011，30（10）：1541-1542.

[24]呂焱.駐京某部科技干部脂肪肝發病率及相關因素分析[J].中國當代醫藥，2013，20（10）：160-161.