循證支持健康教育對婦女絕經后骨質疏松癥健康狀況的影響

杭富榮 韓 娟

湖北省十堰市婦幼保健院健康體檢中心，湖北十堰 442000

伴隨婦女絕經后卵巢功能減退，逾越半數婦女可出現一系列絕經后相關癥狀，表現為燥熱、心悸、失眠、情緒異常、心血管疾患、骨質疏松[1]。由于雌激素具有抑制破骨細胞活性、刺激成骨細胞生成、促進降鈣素分泌的作用。當雌激素水平大幅度回落時，破骨細胞過于活躍，骨吸收大于骨形成，影響骨膠原的成熟轉化及骨鈣鹽沉積[2]；再者，雌激素分泌減少導致甲狀旁腺素（PTH）分泌受抑制，致使腎臟 1，25（OH）2D3合成降低，腸道鈣離子吸收減少，造成負鈣平衡，骨鹽沉積不斷減少[3]，最終引起絕經后骨質疏松癥（PMO）。

近年來醫院已從單一生物醫學職能轉變為集教學、預防、醫療于一身的現代模式[4]。為滿足患者日益增長的醫療需求，也為了進一步提升醫院的自身服務素養，從而使患者及時了解自身疾病的防治原則，促使患者達到更為理想的健康狀態[5]，健康教育已為不可或缺的關鍵環節[6]。為切實提高PMO患者的生活質量，十堰市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）體檢中心在工作中持續實施針對性健康教育服務，使“無病早防、有病早治”這一健康理念深入人心，切實增強患者自我保健意識、提升其依從性，達到良好效果，現將具體成果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院體檢中心2010年1月～2012年1月所接診的 PMO患者為研究對象[7]，為防止易混因素出現，將停經周期≤52周、急性外傷恢復期、合并嚴重肝臟疾患、合并子宮肌瘤、合并代謝性骨病婦科腫瘤、長期臥床、長期服用影響骨質代謝藥物的婦女排除，共納入69例PMO患者。以2011年1月1日為界，在此時限之前患者（30例）為對照組，在此之后的PMO患者（39例）為實驗組，對其施行健康教育并輔以循證支持。

1.2 觀察指標

登記兩組婦女的年齡、平均絕經時間、個人史（是否吸煙及飲酒、每周鍛煉時間）、家族遺傳史等一般資料；采集兩組患者入院時腰椎骨密度（BMD L1～L4）、髖骨密度（BMD hip）、體重指數（body mass index，BMI）、血清骨鈣素（serum bone gla protein，BGP）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、降鈣素（calcitonin，CT）、25-羥基維生素 D3（25-HD3）；并對患者進行世界衛生組織生存質量測定簡表（WHOQOL-BREF），漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、疾病不確定量表（Mishel uncertainty in illness scale for adult，MUIS）、領悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）、癥狀自評量表（self-rating scale，SCL-90）、Zung 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、簡明健康狀況問卷（short-form-36 health survey，SF-36）的評定。

1.3 研究方法

針對PMO婦女的實際情況，總結當前臨床診療中存在的問題，將潛在的危險因素列為施行健康教育的關鍵詞[15]。經由萬維網檢索國內外的相關文獻，并尋求源于隨機分組對照實驗的實證。具體步驟為：①所有關鍵詞之間以“And”、“和”連接。②檢索英文數據庫 ：PubMed、EBSCO Host、EMbase、Science Direct；中文數據庫：萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫、中國學術期刊全文數據庫。③檢索對象限定為“Adult”、“成人”。 ④閱讀文獻摘要以排除低質量、欠缺常規護理組的文獻。⑤通過閱讀剩余文獻的全文，對其可行性、有效性、適宜性、臨床意義等四方面進行FAME評價[16]。⑥進一步結合自身臨床經驗及患者的實際需求，匯總為實際健康教育方案。⑦遴選調查量表，制作健康教育手冊，進行臨床干預，評價最終的實施效果。

所有患者均常規隨訪18個月，其終點事件定義為患者是否出現骨折，并在隨訪結束時約至我科進行復檢。①比較終點事件的差異性以判別其預后；②比較復查時每周鍛煉時間、BMI的差異性以評判患者自我保健意識；③比較復查時 BGP、ALP、PTH、PT、25-HD3、BMD L1～L4、BMD hip等指標的差異性以評判臨床療效；④比較復查 HAMA、MUIS、PSSS、SCL-90、SDS 量表的差異性以評判患者的心理狀態[8-12]；⑤比較復查時 SF-36、WHOQOL-BREF[13-14]量表的差異性評判患者的生活質量。

1.4 實施目的

PMO患者多為中老年婦女群體，此階段患者的特點是求醫目的性強、思維緩慢、認知能力欠佳、記憶力減退[17]。因此，本研究通過多媒體教學方式吸引患者集中注意，結合臨床病例進行講授，言語確保通俗易懂。敦促患者了解本病的發生發展機制，養成健康的生活習慣，并對本病的常見癥狀做到心中有數。

1.5 具體措施

實驗組：通過個體化單獨授課、發放健康教育手冊等多元化手段，向患者告知本病是由絕經后雌激素降低為主的多重因素作用下造成的[18]，雌激素對骨鹽的沉積和骨骼總量的維持具有重要意義[19]，隨著雌激素水平下降、卵巢功能降低、骨重建失衡、破骨大于成骨，骨量流失加速，出現全身骨痛、身材佝僂、駝背等表現，停經1年后骨量即丟失3%～10%，極易出現骨質疏松。雌激素補充療法是防治PMO的首選方案，但盲目治療會導致子宮內膜過度增生，誘發子宮內膜癌，治療期間尚需適量補充孕激素以改善預后，定期復查，如發現乳房脹痛、陰道流血，應及時就診[20]。對于學有余力、尤其是較高學歷的患者，還就相關監測指標的作用機制進行講解。對于每月對新近入院的PMO患者進行集中專題講座，告知本病所需具備的生活習慣：保證足夠的休息睡眠、每日定期戶外運動，接受足量日光照射。同時指導患者選取適合的鈣劑補充，輕度PMO每日補充量不必超過1 g，中重度患者每日補充量約為1.5 g，補鈣應均衡、適宜、分次，同時注意膳食均衡，微量元素錳銅鋅的攝入以促進維生素D的合成及鈣磷沉積[21]。保證每日攝入富含鈣磷的食物、避免飲用碳酸飲料、避免過量攝入濃茶和咖啡，清淡飲食以促進對鈣的吸收，對于有煙酒嗜好的患者，勸其戒煙限酒。

對照組：不做任何處理，只做定期隨訪。

1.6 統計學方法

使用SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。非正態分布的計量資料用中位數（M）及四分位數（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初次入院時一般資料、各項評分指標的比較

與對照組相比，實驗組的年齡、停經周期、吸煙史、飲酒史、家族遺傳史等基線資料比較，差異無統計學差異（P＞0.05）。兩組患者初檢時BMI、每周鍛煉時間、BMD L1～L4、BMD hip、BGP、ALP、PTH、CT、25-HD3等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者初 檢 時 HAMA、MUIS、PSSS、SCL-90、SDS、SF-36、WHOQOL-BREF等量表評分比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表1～4。

表1 兩組患者初檢時一般資料的比較

表2 兩組患者初檢時各項臨床指標的比較（±s）

表2 兩組患者初檢時各項臨床指標的比較（±s）

注：BMD L1～L4：腰椎骨密度；BMD hip：髖骨密度；BGP：血清骨鈣素；ALP：堿性磷酸酶；CT：甲狀旁腺素；25-HD3：25-羥基維生素 D3

組別 BMD L1～L4（g/cm2） BMD hip（g/cm2） BGP（ng/mL） ALP（IU/L） PTH（pg/mL） CT（pg/mL） 25-HD3（ng/mL）實驗組（n=39）0.834±0.1780.787±0.1646.97±3.4172.35±4.8646.84±12.286.02±1.478.62±2.86對照組（n=30）0.826±0.1160.723±0.1497.12±2.2668.56±5.5348.63±11.726.84±1.718.25±2.35 t值0.7491.3660.5691.1411.0310.8240.714 P值0.2110.1320.6320.1110.1870.1380.175

表3 兩組患者初檢時兩項生活質量量表評分比較（分，±s）

表3 兩組患者初檢時兩項生活質量量表評分比較（分，±s）

注：前八項屬于SF-36量表，后四項為WHOQOL-BREF量表

組別 總體健康 軀體角色 軀體功能 軀體疼痛 情感角色 社交功能 心理健康 生命力 生理領域 心理領域 社會領域 環境領域實驗組（n=39）72.13±4.3246.31±3.6644.12±4.0317.61±3.0241.41±5.2772.36±5.7759.73±5.2365.27±3.1520.39±2.1218.61±1.1117.24±1.3014.01±1.53對照組（n=30）70.33±4.5445.19±3.2144.57±4.2241.33±3.6640.14±4.2217.01±4.7857.12±4.5267.81±3.5822.22±2.5117.17±1.2216.62±1.2714.56±2.24 t值0.8630.8101.2560.8141.6172.2411.5511.2250.6490.9661.0690.951 P值0.1320.2150.2020.2110.1890.2040.1140.2380.2210.1370.2020.211

表4 兩組患者初檢及復檢時各項心理量表的比較（分，±s）

表4 兩組患者初檢及復檢時各項心理量表的比較（分，±s）

注：HAMA：漢密爾頓焦慮量表；MUIS：疾病不確定量表；PSSS：領悟社會支持量表；SCL-90：癥狀自評量表

組別 初檢時復檢時HAMA MUIS PSSS SCL-90 SDSHAMA MUIS PSSS SCL-90 SDS實驗組（n=39）8.17±3.1086.89±13.7446.21±4.28123.21±34.5147.21±6.177.61±2.4174.82±10.2358.21±3.08101.81±22.1248.21±6.17對照組（n=30）10.16±2.5488.55±14.2145.32±2.36118.72±31.8750.17±5.1510.03±3.2183.11±9.5856.37±4.12119.64±30.0450.57±5.21 t值1.5711.3121.2371.2061.4132.5142.3251.0372.7021.223 P值0.1170.1460.1520.2020.2050.0330.0160.2320.0200.203

2.2 隨訪期間患者預后轉歸的比較

隨訪期內有3例患者電話失聯、2例患者遷至外地無法趕回、1例患者行膽囊炎手術退出隨訪，累計6例失訪。經過18個月隨訪，實驗組患者并發骨折的例數（3/39）顯著低于對照組（6/30），差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表5。

表5 兩組患者復查時各項臨床療效指標的比較（±s）

表5 兩組患者復查時各項臨床療效指標的比較（±s）

注：BMD L1～L4：腰椎骨密度；BMD hip：髖骨密度；BGP：血清骨鈣素；ALP：堿性磷酸酶；CT：甲狀旁腺素；25-HD3：25-羥基維生素 D3

組別 BMD L1～L4（g/cm2） BMD hip（g/cm2） BGP（ng/mL） ALP（IU/L） PTH（pg/mL） CT（pg/mL） 25-HD3（ng/mL）實驗組（n=34）0.90±0.120.80±0.129.12±2.3783.43±4.3144.54±19.406.35±1.418.61±2.54對照組（n=20）0.82±0.150.78±0.137.34±2.5869.12±5.9745.13±11.426.95±1.358.32±2.17 t值2.3190.9132.5323.2230.6310.7210.912 P值0.0310.0920.0420.0210.2870.2150.147

2.3 復查時各項評分指標的比較

將失訪及骨折的患者排除，共54例患者參隨訪結束時的復查：實驗組34例、對照組20例。與對照組比較：①實驗組患者的BMI明顯降低，周鍛煉時間明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。②實驗組BMD L1～L4、BGP、ALP 明顯升高，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。③實驗組SF-36量表中總體健康、軀體功能、社交功能三項評分明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組WHOQOL-BREF量表中心理領域、社會領域兩項評分明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組MUIS量表明顯降低、HAMA量表明顯降低、SCL-90量表明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4～8。

表6 兩組患者隨訪期間預后轉歸情況的比較[n（%）]

表7 兩組患者復查時自我保健意識相關指標的比較（±s）

表7 兩組患者復查時自我保健意識相關指標的比較（±s）

注：BMI：體重指數

組別 BMI（kg/m2） 每周鍛煉時間(h)實驗組（n=34）24.42±1.718.12±3.31對照組（n=20）27.12±2.295.27±2.32 t值-2.2333.172 P值0.0320.018

表8 兩組患者復查時兩項生活質量量表評分比較（分，±s）

表8 兩組患者復查時兩項生活質量量表評分比較（分，±s）

注：前八項屬于SF-36量表、后四項為WHOQOL-BREF量表

組別 總體健康 軀體角色 軀體功能 軀體疼痛 情感角色 社交功能 心理健康 生命力 生理領域 心理領域 社會領域 環境領域實驗組（n=34）83.58±6.3256.02±4.5158.57±5.1146.14±5.1341.41±5.2648.21±4.3166.41±5.4283.57±5.3741.21±5.0526.12±3.4434.33±4.2623.01±3.12對照組（n=20）70.33±4.5445.19±3.2346.12±4.5247.61±3.8640.14±4.2717.36±3.2062.33±6.2179.26±4.2338.67±4.3222.44±3.2328.67±7.9224.56±5.51 t值3.1231.2132.3560.8211.6172.0411.5511.2251.3112.9683.7210.927 P值0.0200.1250.0280.2160.1890.0350.1240.2380.2580.0160.0090.231

3 討論

隨著婦女年齡的增長，骨量丟失，骨質疏松導致骨折風險不斷增加，嚴重威脅絕經后婦女的工作和生活，成為當今僅次于心腦血管疾病之后，最具危害的慢性疾病[2]。PMO作為當今最流行的慢性非傳染性疾病之一，應重視其病前干預和及時治療。通過積極有效的健康管理干預，可使慢病前期狀態逆轉，健康管理是骨質疏松病前狀態干預的最佳。該病難以達到臨床治愈的重要原因在于長期治療的依從性低，就PMO患者而言，臨床治療十分重要，健康管理作為臨床治療的輔助手段，提高患者治療的依從性，使臨床骨質疏松長期治療療效得以保證。患者對于PMO治療信息的匱乏，致其消極焦慮、無所適從[22]；經初步治療一旦癥狀得到緩解又感到盲目樂觀，放松對疾病的防范，忽視了其中危險性。因此進行個體化健康知識宣教，對于延緩病程進展、改善其預后具有重要意義。

本研究基于上述事實，進一步得出以下結論：①健康教育能夠改善預后：患者充分了解到PMO的風險，從而主動予以積極干預，有效降低了進展至骨折的人數。②健康教育能夠增強自我保健意識：顯著改善了患者對自身健康的重視程度，通過復檢時患者的BMI顯著降低，每周鍛煉時間顯著增高得以體現。③健康教育能夠提升療效：實驗組患者患者復檢時BMD L1～L4、BGP、ALP顯著升高，說明健康教育有效提高患者的醫從性，使其積極配合治療。④健康教育能夠改善生活質量：復檢患者的 SF-36、WHOQOL-BREF量表中部分項目評分的提升反應患者培養了更為健康的生活方式。⑤健康教育能夠提升心理健康：實驗組HAMA量表的顯著降低表明患者的焦慮程度獲得了顯著緩解，MUIS量表明顯降低表明患者心理抗打擊能力進一步增強，而 SCL-90量表明顯降低表，明患者心理狀態更加趨于穩定。

本次臨床研究切實證明了健康教育所具備的的廣闊發展前景。廣大醫務工作者應努力完善自身素養，在服務于患者的實踐過程中不斷豐富理論，拓寬工作范疇，將本次研究成果進一步推廣。

[1]呂淑蘭，鄒余糧，曹纘孫，等.圍絕經期婦女激素替代治療的臨床研究[J].西安醫科大學學報，2001，22（6）：552-554.

[2]Hopkins RB，Goeree R，Pullenayegum E，et al.The relative efficacy of nine osteoporosis medications for reducing the rate of fractures in post-menopausal women [J].BMC Musculoskelet Disord，2011，26（12）：209-210.

[3]Wallace DJ.Rapid prevention of vertebral fractures associated with osteoporosis[J].Orthopedics，2005，28（3）：291-298.

[4]何雙蘭，李環波，張華玉，等.“5A”護理工作程序在體檢中心的應用[J].中華現代護理雜志，2010，16（20）：2441-2417.

[5]沈利英，葉志弘，秦建芬.在健康體檢中開展健康促進工作[J].中華護理雜志，2006，41（9）：821-822.

[6]Baberg HT，Uzun D，de Zeeuw J.Health promotion and inpatient rehabilitation[J].Herz，2005，30（8）：174-760.

[7]楊偉民，邵斌.骨代謝生化指標與骨質疏松癥[J].中國骨質疏松雜志，2004，10（1）：118-120.

[8]王純，楚艷民，張亞林，等.漢密爾頓焦慮量表的因素結構研究[J].臨床精神醫學雜志，2011，21（5）：49-52.

[9]孫紅.護理研究的新課題：疾病不確定感[J].中華護理雜志，2003，38（1）：44.

[10]易正輝，方貽儒，苑成梅，等.輕性抑郁障礙與重性抑郁障礙生活事件及人格特征對照研究[J].上海交通大學學報：醫學版，2010，30（6）：643-646.

[11]朱燕波，王琦，陳柯帆，等.一般人群健康相關生命質量的預測因素[J].中華行為醫學與腦科學雜志，2009，18（3）：221-259.

[12]王文菁，譚文艷.Zung抑郁自評量表的因子分析[J].廣東醫學，2011，32（16）：2121.

[13]袁寶石，司超增，潘廷芳，等.個人健康狀況評估問卷信度和效度評價[J].中國公共衛生，2012，28（2）：149-151.

[14]Skevington SM，Lotfy MO，Connell KA.The World Health Organization's WHOQOL-BREF quality of life assessment：Psychometric properties and results of the international field trial-A report from the WHOQOL group[J].Quality of Life Research，2004，13（2）：299-310.

[15]李寧華，楊定焯，區品中，等.中國部分地區中老年人原發性骨質疏松患病率研究[J].中華骨科雜志，2001，21（5）：275-278.

[16]張振路，鄭淑君，謝文.提高護士健康教育能力的實踐與成效[J].中華護理雜志，2004，38（10）：766-769.

[17]黃麗君，劉彬，徐麗華.老年健康俱樂部實施健康教育效果評價[J].護理學報，2006，13（4）：78-79.

[18]朱漢民.原發性骨質疏松癥防治的進展和趨勢[J].老年醫學與保健，2003，9（9）：267-268.

[19]Sornay RE，Munoz F，Garnero P， et al.Identification of osteopenic women at high risk off racture[J].J Bone Miner Res，2005，20（9）：1813-1819.

[20]郭慧峰，張省亮，潘鋒豐，等.骨代謝標志物與老年骨質疏松癥的相關性[J].中國醫藥導刊，2011，13（10）：1710-1711.

[21]童明宏，肖國平，丁慧.骨質疏松癥與骨轉換標志物的相關性研究[J].檢驗醫學，2013，28（2）：111-113.

[22]Merchant R，Udani A，Puri V，et al.Evaluation of osteopathy in thalassemia by bone mineral densitometry and biochemical indices[J].Indian J Pediatr，2010，77 （9）：987-991.