腹腔鏡與開腹胃癌根治術在進展期胃癌中的臨床療效及對細胞免疫功能的影響

牟 莉 錢 榮

1.浙江省麗水市人民醫院普外科，浙江麗水 323000；2.浙江省人民醫院普外科，浙江杭州 310014

胃癌是臨床常見惡性腫瘤，其病死率位在所有惡性腫瘤中位居首位，目前在臨床上以手術為主的綜合治療已成為胃癌的主要治療手段[1-2]。相對傳統開腹手術，腹腔鏡手術具有術切口小、創傷小、出血量少、術后恢復快等優勢應用于外科，逐漸從僅應用于良性疾病過渡到用于惡性腫瘤根治術，并且成為治療進展期胃癌的金標準[3-5]。由于腹腔鏡手術具有傳統開腹手術不可比擬的微創優勢，但是胃癌腹腔鏡手術的預后研究報道尚少，仍處探索階段[6]。此外，腫瘤患者本身免疫功能受到抑制，圍術期應激反應可加重患者術后免疫功能抑制，對患者術后感染發生、腫瘤轉移發生都有較大影響，因此選擇合適的手術方式以降低手術對機體免疫功能的改變及對促進腫瘤患者的術后康復有重要意義[7]。本研究對接受傳統開腹手術和腹腔鏡根治術治療胃癌患者的近期臨床效果和細胞免疫功能進行比較，對此類患者臨床手術方式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010～2012年麗水市人民醫院收治的經胃鏡和病理學檢查確診為胃癌的患者106例納入本次研究。本次研究經醫院倫理委員會批準，并且所有患者均簽署知情同意書。患者排除標準：①經CT或MRI檢查提示腫瘤已經侵犯周圍組織；②腫瘤TNM分期＞Ⅲa期；③腫瘤直徑＞6 cm；④伴隨有嚴重心、肺、肝、腎等臟器并發癥；⑤不能耐受腹腔鏡和傳統開腹手術的患者。所有患者按照隨機數字表分為觀察組和對照組，每組各53例。對照組男 31例（58.49%）、女22 例（41.51%），平均年齡（55.43±9.25）歲，腫瘤分期Ⅰ期 14例（26.42%）、Ⅱ期 24例（45.28%）、Ⅲa期 15例（28.30%），腫瘤直徑平均為（4.68±0.56）cm，手術方式分別為近端胃切除5例（9.43%）、遠端胃切除42例（79.25%）、全胃切除 6例（11.32%）；觀察組男 29例（54.72%）、女 24 例（45.28%），平均年齡（56.13±8.53）歲，腫瘤分期Ⅰ期 13例（24.53%）、Ⅱ期 26例（49.06%）、Ⅲa期 14 例（26.42%），腫瘤直徑平均為（4.72±0.58）cm，手術方式分別為近端胃切除6例（11.32%）、遠端胃切除43例（81.13%）、全胃切除4例（7.55%）。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤分期、手術方式一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受傳統開腹手術根治術治療胃癌：患者氣管插管全麻后取平臥位，上腹部正中20～30 cm左側繞臍切口，常規探查腫瘤有無轉移，明確腫瘤的位置以及漿膜侵犯程度。根據腫瘤部位決定切除術式，并根據日本胃癌協會制訂的第13版胃癌淋巴結分組分站[8]進行D2淋巴結清掃。清掃淋巴結完畢后，超聲刀離斷胃周血管，血管夾鉗夾處理血管近端，取上腹部正中切口5～10 cm，移除手術切除的標本。將胃拖出腹腔，仔細確定胃壁切除緣后切除腫瘤，使用吻合器做胃腸吻合，常規放置引流。觀察組患者接受腹腔鏡D2根治術治療胃癌：患者氣管插管麻醉后取仰臥位，在臍下緣做12 mm的切口，置入氣腹針建立CO2氣腹，氣腹壓為 10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；置入12 mm Trocar及30°腹腔鏡，在腹腔鏡引導下依次在左側臍上2 cm與鎖骨中線交點置入12 mm Trocar孔為主操作孔，右側臍上2 cm與鎖骨中線交點、肋緣下與腋前線交點分別置入5 mm Trocar和12 mm Trocar作為輔助操作孔，其手術范圍、淋巴結清掃和手術順序同對照組。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、清掃淋巴數量、術后排氣時間、術后住院時間；術前及術后24 h采用K3EDTA抗凝真空管收集患者靜脈血采用直接免疫熒光流式細胞術檢測CD4+和CD8+T淋巴細胞的百分比，計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期手術療效比較

兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間差異均有統計學意義（t=11.477、6.163、7.456、5.685、4.534，P ＜ 0.01 或 P ＜ 0.05），但是兩組患者清掃的淋巴節數量差異無統計學意義（t=0.171，P ＞ 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者近期手術療效比較（±s）

表1 兩組患者近期手術療效比較（±s）

注：與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別 例數 切口長度（cm） 手術時間（min） 術中出血量（mL） 清掃淋巴節數量（枚） 術后排氣時間（d） 術后住院時間（d）對照組5311.63±2.47134.54±27.73176.48±35.2913.86±5.344.88±1.6814.27±3.65觀察組537.28±1.23##168.12±28.36##131.24±26.57##13.68±5.503.24±1.26#11.39±2.84#

2.2 兩組患者手術前后細胞免疫功能比較

術前兩組患者 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統計學意義（P＞0.05）。術后兩組患者CD4+、CD4+/CD8+與組內術前比較差異有統計學意義（P＜0.01），并且CD4+、CD4+/CD8+組間比較差異有統計學意義 （t=6.153、4.979，P ＜ 0.01）； 但是術后 CD8+組間比較差異無統計學意義（t=0.544，P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術前后細胞免疫功能比較（±s）

表2 兩組患者手術前后細胞免疫功能比較（±s）

注：與組內術前比較，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01

組別術前術后CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+對照組（n=53）36.12±5.1228.73±3.841.24±0.1522.35±4.15**30.86±4.430.74±0.15**觀察組（n=53）35.86±4.9328.85±3.751.23±0.1627.21±3.98**##31.34±4.650.89±0.16**##

3 討論

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤，雖然胃癌發病率近年來有下降趨勢，但是其具有起病隱匿，易轉移與復發，預后差等特點，故整體上預后不良[9]。臨床治療措施對胃癌的預后的影響一直是研究熱點，目前國內外治療胃癌主要采用腹腔鏡根治術與傳統開腹手術。早期胃癌腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除術首先在日本應用于臨床，后來在日本和韓國發展迅速[10]。胃癌根治術后，由于手術的創傷、患者的應激反應以及消化道重建的影響會進一步加重患者的營養消耗，導致術后患者疲憊狀態的出現以及免疫功能的抑制[11]。但是，目前國內對于傳統開腹手術和腹腔鏡根治術治療胃癌的近期臨床療效和細胞免疫功能研究報道較少。

本研究近期臨床研究結果顯示，觀察組患者除手術時間較對照組顯著延長（P＜0.01），但是切口長度、術中出血量、術后排氣時間和術后住院時間均顯著小于對照組（P＜0.01或 P＜0.05），因此腹腔鏡根治術治療胃癌的術后恢復優于傳統開腹手術。淋巴轉移是胃癌轉移的重要途徑，是影響胃癌患者預后的重要因素之一，因此徹底清掃胃周淋巴結的根治術是胃癌獲得治愈的保障[12]。兩組患者清掃淋巴節的數量差異無統計學意義（P＞0.05），因此腹腔鏡根治術和傳統開腹手術在清除胃癌患者淋巴節效果相當。

機體的免疫應答依賴各種免疫細胞，T細胞亞群是機體免疫系統內功能最重要的一大細胞群，其介導的細胞免疫反應在殺傷腫瘤細胞、控制腫瘤生長中起重要作用。輔助T淋巴細胞（Th）及效應T淋巴細胞為CD4+T細胞，而細胞毒性 T淋巴細胞（Tc）和抑制性 T淋巴細胞（Ts）為 CD8+T 細胞[13-14]。 CD4+和 CD8+之間的動態平衡對于調節細胞免疫反應和維持免疫平衡具有重要作用[15-17]。CD4+/CD8+比值是反映機體免疫紊亂的敏感指標，當CD4+/CD8+比值降低，提示患者免疫功能低下、紊亂及處于免疫抑制狀態。本研究結果顯示，術前兩組患者 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統計學意義（P＞0.05），雖然術后兩組 CD8+組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但是術后觀察組患者的CD4+和CD4+/CD8+顯著高于對照組（P＜0.01）。因此，腹腔鏡根治術較傳統開腹手術對胃癌患者的細胞免疫功能抑制作用較輕。

綜上所述，腹腔鏡根治術治療胃癌的近期臨床效果優于傳統開腹術，并且對患者的細胞免疫功能抑制作用較輕，值得臨床推薦。

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