心外科手術患者術后院內感染危險因素分析與防治對策

李曉萌 蔣永靜 牛麗男

1.解放軍總醫院心外科 ICU，北京 100853；2.北京協和醫院重癥醫學科，北京 100032

心臟手術后院內感染發生率為5%～21%，會對患者的術后恢復甚至生命安全造成不利影響。由于院內感染的發生是受到多因素共同作用的過程，因此需要綜合分析其危險因素并給予防治措施，以達到減少院內感染發生的目的。目前，國外已有關于心外科術后感染發生危險因素的研究，并在給予干預措施后有效控制感染發生率。但國內仍缺乏該方面足夠樣本量的研究。為此，本研究分析了心外科手術患者術后院內感染危險因素與防治對策，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

將2007年1月～2012年12月解放軍總醫院（以下簡稱“我院”）胸心外科收治的患者納入研究，其中，2007年1月～2009年6月間入組病例采用回顧性調查研究，資料來源于出院后的病歷及電話隨訪；2009年7月～2012年12月間入組病例采用問卷進行前瞻性調查，并給予術后感染綜合防治措施。

納入標準：①明確的原發疾病診斷；②符合手術治療指征；③收住院完善各項檢查后給予心外科手術；④取得患者及家屬知情同意。排除標準：①合并慢性感染性疾病患者；②未取得知情同意者。共納入597例患者，其中男334例，女263例。

1.2 院內感染定義

參照原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》[1]并結合明確的微生物學證據判斷院內感染的發生情況，并根據樣本來源不同分為上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染以及切口感染。

1.3 問卷調查

參考世界衛生組織 《健康和衛生系統反應性》量表中的相關內容自行設計院內感染危險因素調查表，通過信度和效度檢驗后，由高年資醫護人員進行調查。調查內容包括性別、年齡、手術持續時間、胸腔引流時間、氣管插管時間、導尿管留置時間、預防性使用抗生素情況，并按下列標準進行分類量化：術后院內感染發生情況：未發生=0、發生=1；年齡：＜50 歲=0、≥50歲=1；手術持續時間：＜5 h=0、≥5 h=1；胸腔引流時間：＜5 d=0、≥5 d=1；氣管插管時間：＜3 d=0、≥3 d=1；導尿管留置時間：＜3 d=0、≥3 d=1；預防性使用抗生素情況：否=0、是=1。

1.4 感染防治對策

針對心外科手術患者采取綜合防治措施，包括：①術前預防性使用抗生素；②術前給予營養支持、調節患者機體功能至最佳狀態；③術中嚴格無菌操作，減少手術室內人員走動和圍觀，手術結束后用生理鹽水沖洗術腔；④術后保持病房環境清潔、定期進行消毒；⑤觀察引流管情況，每日進行消毒。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染危險因素的單因素分析

不同性別患者術后院內感染發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；不同年齡、手術持續時間、胸腔引流時間、氣管插管時間、導尿管留置時間、預防性使用抗生素情況患者，術后院內感染率差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表1。

表1 感染危險因素的單因素分析

2.2 感染危險因素的多因素分析

年齡、手術持續時間、胸腔引流時間、氣管插管時間、導尿管留置時間是術后院內感染發生的危險因素，預防性使用抗生素是術后院內感染的保護因素 （P＜0.05），見表2。

表2 感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 感染綜合防治措施的效果

采取感染綜合防治措施后，上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染以及切口感染的發生率均低于采取感染綜合防治措施前，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表3。

3 討論

術后感染是外科手術最常見的并發癥，會嚴重影響患者術后的恢復過程及生命體征的穩定，嚴重者可引起感染性休克，危及生命[2]。心臟手術雖然是一類無菌手術，但術后院內感染仍有一定的發生率，根據不同研究報道，其感染率為5.0%～21.0%[3-4]，最常見的感染部位為呼吸道，這與氣管插管的使用、術中對肺臟的牽拉、機體全身情況較差相關[5]，其余感染部位包括胃腸道、泌尿道以及手術切口等[6]。為了給院內感染的防治提供更多理論依據，國外已有研究對轄區內心外科術后院內感染發生的危險因素進行了分析，并通過針對性地給予防治措施降低了院內感染發生率[7]。目前，國內也逐步開始對心外科術后院內感染發生情況進行研究，也有關于其危險因素的報道[8]，但是由于其臨床樣本量較少，且缺乏給予防治措施前后的比較，其整體的臨床參考價值并不理想。

表3 醫院感染綜合防治措施的效果

年齡較大的患者，全身情況多較差，且合并有慢性基礎疾病，在遭受手術創傷后對于病原菌的抵抗力較弱，容易發生院內感染[9]。心臟手術本身創傷較大，會對肺臟、氣管進行牽拉，增加氣道分泌物，不利于分泌物排出[10]，若手術持續時間較長，造成的影響也較大，并直接增加感染并發癥發生的風險[11]。氣管插管、導尿管、胸腔引流管的使用，增加了病原菌從醫用管道進入機體并引起感染的風險[12]。這一情況在患者術后抵抗力較弱時更容易發生[13]。本研究通過單因素分析發現，不同性別患者術后院內感染發生率差異無統計學意義，而不同年齡、手術持續時間、胸腔引流時間、氣管插管時間、導尿管留置時間、預防性使用抗生素情況的患者，術后院內感染發生率差異有統計學意義。提示除了性別因素，其余因素均與術后院內感染的發生有關。

術后院內感染的發生是一個受多種因素同時作用的過程[14]，高齡、抵抗力低下、手術創傷、術后引流管的使用均參與感染發生過程[15]。因此僅用單一因素對術后感染進行一元化解釋信度不高，也不利于制定綜合防治措施[16-17]。在單因素分析的基礎上，通過Logistic回歸對感染發生進行多因素分析可知，年齡、手術持續時間、胸腔引流時間、氣管插管時間、導尿管留置時間是術后院內感染發生的危險因素，預防性使用抗生素是其保護因素。提示術后感染是由上述因素參與的復雜過程。針對危險因素所采用的綜合防治措施能夠有效減少術后院內感染的發生率，研究結果也證實了：采取感染綜合防治措施后，上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染以及切口感染的發生率均低于采取感染綜合防治措施前，

綜上所述，高齡、未預防性使用抗生素以及手術持續時間、胸腔引流時間、氣管插管時間、導尿管留置時間較長是術后院內感染發生的危險因素，在給予感染綜合防治措施后能夠有效控制感染發生率。

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