中國醫(yī)改之服務(wù)體系思考

胡愛群+石珩+張勘

摘 要 醫(yī)改至今，雖然取得了一些成績，但距各方面的要求相差較遠。醫(yī)改內(nèi)容很多，涉及方方面面，本文從醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的角度，總結(jié)國內(nèi)外的有關(guān)經(jīng)驗，分析存在的問題，并提出一些建議，為下一步全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提升醫(yī)師價值提供參考。

關(guān)鍵詞 醫(yī)改 醫(yī)師價值 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

中圖分類號：R199 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）19-0057-04

Reflection of the physician value from multi-site practice

—— one of service systems of Chinas health care reform

HU Aiqun1*， SHI Heng2， ZHANG Kan2**

（1. Shanghai Cancer Institute， Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200032， China；

2. Science and Technology and Education Department， Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT So far， we have made some achievements in health care reform， but there is considerable distance from the various demands. Healthcare reform is involved in many contents. This article only discussed the physician value from multi-site practice and summarizes relevant experiences at home and abroad so as to analyze the existing problem， put forward some suggestions and provide a reference for the next medicine health system and enhancement of physician value.

KEY WORDS health care reform； physician value； multi-site physician practice

醫(yī)師的價值內(nèi)涵主要體現(xiàn)在二個方面：第一，物質(zhì)方面，主要是收入，作為勞動價值的合理回報。第二，精神方面，主要是體面和有尊嚴的工作。然而，我國的醫(yī)師作為事業(yè)單位的主體，其價值在這個體系內(nèi)不能真正得到體現(xiàn)。要最大限度地保證醫(yī)師價值回歸，首先要進行醫(yī)療改革，建立全新的薪酬體系，徹底打破“收入減支出，提取可分配資金”的傳統(tǒng)分配模式，應(yīng)以崗位工作量、費用控制、患者滿意度等績效考核結(jié)果為依據(jù)，建立“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配制度。目前在體制內(nèi)，醫(yī)師的價值可能永遠無法得到合理體現(xiàn)，應(yīng)實現(xiàn)醫(yī)師價值多元口徑，如醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，被視作新醫(yī)改方案中的亮點。醫(yī)療資源、特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均、高度壟斷，被看作是積弊。而醫(yī)師作為核心資源，更不例外。多點執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動。

國外醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

不同國家的衛(wèi)生行政管理部門或行業(yè)組織對多點執(zhí)業(yè)要求不一，國外醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理大都納入對醫(yī)師的整體管理之中。

英國醫(yī)師執(zhí)業(yè)“4+1”模式[1-2]

英國在2001年對醫(yī)師執(zhí)業(yè)作出了限制規(guī)定。對于新進入國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（national health service ，NHS）的醫(yī)師，必須工作7年以后才能選擇其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。英國醫(yī)師執(zhí)業(yè)基本上是“四加一”模式，要求公立醫(yī)院醫(yī)師每周5個工作日，只要4 d在醫(yī)院工作，剩下1 d就可以選擇在其他醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)。大部分專科醫(yī)師受雇于醫(yī)院，但公立醫(yī)院注冊醫(yī)師是可以在私人醫(yī)療機構(gòu)兼職的。?？漆t(yī)師需要完成公立醫(yī)院任務(wù)，才可以到私人醫(yī)療機構(gòu)兼職。醫(yī)師從事私人醫(yī)療服務(wù)的所得收入不得超過其在NHS系統(tǒng)所得總收入的10%；對于NHS系統(tǒng)內(nèi)簽署全職合同的醫(yī)師可在私人醫(yī)療機構(gòu)從事診療服務(wù)，但必須把他們在NHS系統(tǒng)工資的9%上交；對在NHS系統(tǒng)內(nèi)長期工作的醫(yī)師將薪資增幅與參與NHS相關(guān)活動掛鉤。

加拿大防止私立醫(yī)院謀求政府補貼[1-2]

在加拿大，醫(yī)師注冊由各省醫(yī)師協(xié)會負責(zé)。加拿大對私人執(zhí)業(yè)限制很嚴，能不能在私立醫(yī)院行醫(yī)，加拿大10個省的立場各不相同。總的來講，其目的不是將私人執(zhí)業(yè)定性為非法，而是防止私立醫(yī)院依賴來自公立醫(yī)院的政府補貼謀求發(fā)展。不管哪個省，醫(yī)師都可以自由退出公共計劃。除了曼尼托巴、新斯科舍、安大略省外，其他7省退出的醫(yī)師可以自由收費。而在這3省，私人行醫(yī)的收費不能高過公共計劃的可付費用。

美國限制住院醫(yī)師在外執(zhí)業(yè)[ 3-4]

美國醫(yī)師大都是自由職業(yè)者，獨立開業(yè)，他們利用醫(yī)院的床位、儀器、設(shè)施和輔助人員對病人進行診斷和治療，獨立向病人、保險公司或者政府收取費用。醫(yī)院則根據(jù)病人的疾病分類和在治療過程中提供的手術(shù)和服務(wù)等級獨立收費。除了自己的診所，醫(yī)師可以在不同的醫(yī)院行醫(yī)。因此，對于75%左右的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師而言，由于其與醫(yī)院不存在直接的雇傭關(guān)系，只需要滿足各州衛(wèi)生管理委員會的相關(guān)要求即可以在該州執(zhí)業(yè)。美國主要通過一系列影響醫(yī)師收入的方法，讓醫(yī)師對是否多點執(zhí)業(yè)進行考量和判斷，從而避免因為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)而降低其工作效率和動力。

美國對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的限制，主要集中在對住院醫(yī)師在外執(zhí)業(yè)方面，是通過行業(yè)協(xié)會制定的規(guī)章來實現(xiàn)的。美國醫(yī)師執(zhí)照指南明確禁止住院醫(yī)師在院外執(zhí)業(yè)。該指南規(guī)定，所有醫(yī)師執(zhí)照的申請者，必須在在美國研究生醫(yī)學(xué)教育委員會或者美國骨病協(xié)會所認可的研究生訓(xùn)練項目中完成至少3年的訓(xùn)練，才可以申請無限制的醫(yī)師執(zhí)照。只有被認為有資格取得無限制醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師，才能夠獨立為患者提供服務(wù)，而住院醫(yī)師根本無法取得這個執(zhí)照。

德國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)包括三種類型[1]

德國醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)類型主要包括院外醫(yī)師制度、急救值班制度、開業(yè)醫(yī)師代理制度3種。① 院外醫(yī)師制度：即開業(yè)的?？漆t(yī)師與特定的醫(yī)院訂立契約，利用醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)院職員等診治自己的患者?？傮w而言，在醫(yī)院供職的醫(yī)師中有6%為院外醫(yī)師，其所收取的診療費的一部分應(yīng)按照合同規(guī)定上繳醫(yī)院。② 急救值班制度：根據(jù)德國醫(yī)師協(xié)會和保險醫(yī)協(xié)會聯(lián)合制定的 《共同急救業(yè)務(wù)規(guī)則》的規(guī)定，合同醫(yī)師、經(jīng)認可具有開業(yè)權(quán)限且該認可與一般診療領(lǐng)域相關(guān)聯(lián)的醫(yī)師，以及從事自由診療的開業(yè)醫(yī)師都有參與急救值班的法定義務(wù)。除開業(yè)醫(yī)師外，還有約1.1萬名其他醫(yī)師也有權(quán)提供門急診服務(wù)，他們通常是醫(yī)院的科主任，被允許在特定的時間（如下班后）提供一定的服務(wù)，這約占2%的門急診服務(wù)量。③ 開業(yè)醫(yī)師代理制度：根據(jù)相關(guān)的法律規(guī)定，開業(yè)醫(yī)師原則上可以相互代理。在代理關(guān)系結(jié)束后，患者仍由原開業(yè)醫(yī)師診療。代理醫(yī)師按照法律規(guī)定到被代理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點從事代理醫(yī)師業(yè)務(wù)的，屬于法律所允許的多點執(zhí)業(yè)情形。

澳大利亞醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的特色是醫(yī)師可以在公家領(lǐng)地干私活[1， 5]

在澳大利亞，醫(yī)學(xué)專家大部分集中在大型國立醫(yī)院，尤其是大學(xué)附屬醫(yī)院。公立醫(yī)院的高年資醫(yī)師分為全職醫(yī)師和非全職醫(yī)師兩種，后者居多。非全職醫(yī)師每周在國立醫(yī)院上班的時間是固定的，剩下的時間則可以到外院（一些規(guī)模較小的國立醫(yī)院和私立醫(yī)院）以兼職的形式執(zhí)業(yè)，通常一位醫(yī)師可以同時在3～4 家醫(yī)院執(zhí)業(yè)。公立醫(yī)院每個醫(yī)學(xué)專家在不同機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間安排的比例是不同的，這主要取決于他們的雇傭合同條款。但多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，在私立部門執(zhí)業(yè)的服務(wù)量不應(yīng)超過政府規(guī)定的最大額度。醫(yī)療專家也可以在自己的診室或私立醫(yī)院開展一些基本的私人項目，也可以作為出診醫(yī)師在其他公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，以合同的形式按照服務(wù)項目或按次收費。公立醫(yī)院醫(yī)師可以在公立醫(yī)院之外私人執(zhí)業(yè)，也可以在自己所工作的公立醫(yī)院為有私人保險的病人看病，但私人保險病人所占用的病床數(shù)不能超過醫(yī)院總病床數(shù)的25%。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不涉及醫(yī)療糾紛的處理困難問題。在澳大利亞，醫(yī)師必須購買執(zhí)業(yè)保險，公立醫(yī)院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)保險費是由醫(yī)院負責(zé)支付的。如果醫(yī)師沒有購買執(zhí)業(yè)保險，病人不會找他看病，醫(yī)院也不會聘請他當(dāng)醫(yī)生。醫(yī)療糾紛都是通過法律途徑解決。除了保險公司和醫(yī)院雇有律師外，許多高年資醫(yī)師也聘請私人律師，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由相應(yīng)的律師出面解決，絲毫不影響醫(yī)師和醫(yī)院的正常工作。

我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的概況

長期以來，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足且配置不平衡，不能很好地滿足人民群眾日益增長的看病就醫(yī)需要。社會上對推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)也有很高的期待。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在我國已經(jīng)試點開展5年，原衛(wèi)生部于2009年和2011年先后印發(fā)文件，部署開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作，并逐步擴大試點范圍，規(guī)范試點管理。2014年又印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見（征求意見稿）》。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的總體要求[6]

1） 促進醫(yī)師合理流動。通過政策的導(dǎo)向作用，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，鼓勵醫(yī)師到基層、邊遠地區(qū)和其他有需求的醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。

2） 規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)要遵守相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要加強對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的管理。

3） 確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。要維護醫(yī)療機構(gòu)的正常工作秩序，確保醫(yī)療服務(wù)的連貫性和延續(xù)性，保證多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責(zé)診療患者的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要條件

醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)征得其第一執(zhí)業(yè)地點的書面同意。臨床、口腔和中醫(yī)類別醫(yī)師可以申請多點執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)具有中級以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事同一專業(yè)臨床工作5年以上。擔(dān)任臨床、醫(yī)技和行政科室主要負責(zé)人及以上領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的醫(yī)師，原則上不能多點執(zhí)業(yè)，但是可以在簽訂幫扶或托管協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)間或醫(yī)療集團內(nèi)部的醫(yī)療機構(gòu)間開展多點執(zhí)業(yè)。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的權(quán)利和義務(wù)

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)事先與各當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同（協(xié)議），明確各自的權(quán)利義務(wù)。擬多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)院簽定聘用合同，與擬多點執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機構(gòu)分別簽訂多點執(zhí)業(yè)協(xié)議，約定醫(yī)師在該醫(yī)療機構(gòu)的工作期限、工作任務(wù)、醫(yī)療責(zé)任、時間安排、考核方式、薪酬、保險、福利待遇等[7]。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時，應(yīng)當(dāng)由該當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)和該執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照有關(guān)法律法規(guī)和協(xié)議（合同）負責(zé)處理。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的注冊手續(xù)由擬受聘醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定為其辦理，其考核標(biāo)準(zhǔn)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》等進行。

對我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)改革的建議

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨的問題及其對策[8]

盡管《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》于2009年4月6日就提出穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流研究，探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。前不久國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》又提到允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，以支持非公立醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)能力。多點執(zhí)業(yè)的試點也有5年了，從試點情況來看，并沒有產(chǎn)生很大的變化，尤其是對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)環(huán)境依然如初。多點執(zhí)業(yè)政策的推出對加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)有著非常積極的影響，使公立醫(yī)院管理者在改善患者就醫(yī)環(huán)境的同時也在著力營造一個能夠激勵醫(yī)師、吸引醫(yī)師、提升醫(yī)師價值的平臺。多點執(zhí)業(yè)通過醫(yī)師的自由流動解決醫(yī)師價值低、區(qū)域性醫(yī)療資源不均和群眾看病不易的問題。

然而，從多個省份近幾年來的試點結(jié)果來看，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨諸多問題。第一個問題是征得原主管單位同意[9]。中國醫(yī)師不是社會化的，而是掛在一個醫(yī)療機構(gòu)。在執(zhí)業(yè)社會化前，多點執(zhí)業(yè)不能改變醫(yī)師對醫(yī)院的依附關(guān)系，因為你的人事檔案還放在醫(yī)院，社保還在醫(yī)院[10]。如果要順利實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，必須要先改革目前的醫(yī)療體制，不僅包括人事制度的改革，還包括薪酬支付制度的改革。第二，現(xiàn)在基本上所有的教學(xué)、科研資源都集中在大的公立醫(yī)院里，一個公立醫(yī)院的醫(yī)療專家去私立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，首先要考慮的是他現(xiàn)有的科研項目在私立醫(yī)院能不能開展[11]。而現(xiàn)實狀況是大多私立醫(yī)院沒有與公立醫(yī)院相當(dāng)?shù)难芯科脚_。第三，醫(yī)師沒有多余的精力和時間考慮多點執(zhí)業(yè)。第四，規(guī)范的醫(yī)學(xué)教育、嚴格的資格準(zhǔn)入門檻、科學(xué)的醫(yī)師評估體系等機制尚不健全[12]。醫(yī)師的價值得到合理體現(xiàn)難以實現(xiàn)，自由執(zhí)業(yè)也只會變成某些醫(yī)療大腕四處走穴的合法外衣。第五，醫(yī)療質(zhì)量如何保證？醫(yī)療責(zé)任誰來承擔(dān)？這些都是多點執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵問題，需要政府作出明確規(guī)定。

現(xiàn)階段推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可行性措施

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是鼓勵社會辦醫(yī)，促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的舉措。多點執(zhí)業(yè)的實行，將會帶來體制的革命性改變，不僅包括人事制度的改變，還會“撬動”支付制度的改革。然而，在我國，多點執(zhí)業(yè)雖備受關(guān)注、支持，但是開放醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)卻困難重重、舉步維艱，至今也沒有一個讓人理想的推進方案。目前，政府文件“允許”醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，但還不是“鼓勵”。

首先，國家政策層面允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，通過建立包含多個社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，幾個二級醫(yī)療中心及1～2個三級甲等醫(yī)院的區(qū)域性醫(yī)療集團，健全分級醫(yī)療體系網(wǎng)，完善分級診療制度[12]。醫(yī)師可由第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院委派到醫(yī)療集團內(nèi)其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)，提升基層醫(yī)院醫(yī)療水平，同時加強了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的能力建設(shè)。逐步建立起患者對各級醫(yī)院醫(yī)療水平的信任。還可以通過不同的醫(yī)保支付比例鼓勵患者在基層就醫(yī)，實現(xiàn)小病、慢病在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，疑難、危重病在三級醫(yī)療機構(gòu)診治。實行雙向轉(zhuǎn)診無縫對接，合理配置醫(yī)療資源，提高服務(wù)效率，解決“就醫(yī)難”問題。

其次，發(fā)揮公立醫(yī)院體系高水平醫(yī)療人才的效能，允許醫(yī)師個人或合伙開辦私人診所，解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性短缺的系統(tǒng)性問題，從而緩解愈演愈烈的“看病難”問題。

第三，借鑒英國的“4+1”模式。在工作日，我國的多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師內(nèi)可限定為每周1個工作日到外行醫(yī)；工作日外，可自行安排在外行醫(yī)，但不能對下一周的本職工作產(chǎn)生影響。我國醫(yī)院的醫(yī)師值班制度多是一、二、三線方式，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師一般值二、三線班?？紤]到醫(yī)療安全，在工作日外，醫(yī)師在值二、三線班期間不能離開本市，多點執(zhí)業(yè)地點只能選擇在本市，其目的是保證醫(yī)師能呼之即應(yīng)。

第四，完善配套政策。完善醫(yī)師法，制定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)規(guī)定。明確醫(yī)師在第一、第二、和第三執(zhí)業(yè)點相互法律關(guān)系和責(zé)任。完善醫(yī)療責(zé)任險，做到投保標(biāo)準(zhǔn)一致，化解醫(yī)療糾紛的經(jīng)濟負擔(dān)。建立全方位績效考核評估體系，應(yīng)該把醫(yī)療質(zhì)量、病人安全放在重要的高度。同時多個執(zhí)業(yè)機構(gòu)間應(yīng)該實行醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為信息共享，作為醫(yī)師考核依據(jù)。明確原執(zhí)業(yè)機構(gòu)與第二、第三執(zhí)業(yè)機構(gòu)間主次關(guān)系，以及按績效考核的統(tǒng)籌發(fā)放等等，避免醫(yī)療秩序的無序化。建立醫(yī)師醫(yī)療信譽檔案，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為。

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（收稿日期：2014-06-16）