普瑞巴林聯合強的松治療帶狀皰疹后神經痛的療效及安全性

楊 軍，劉翠玲

0 引言

帶狀皰疹是因感染水痘-帶狀皰疹病毒所致的急性感染性皮膚病，該疾病多發于老年患者。帶狀皰疹病毒具有親神經性，感染后，可長期潛伏在脊髓神經后根神經元內，且伴有神經痛［1-3］。帶狀皰疹神經痛(PHN)是臨床較為難治的疼痛性疾病，給患者帶來巨大的痛苦。治療方法主要為藥物治療，目前較為推崇的有抗抑郁藥、鈣離子通道調節劑、局部麻醉劑3類藥物［4］。普巴瑞林是一種鈣離子通道調節劑，2004年于美國上市，臨床治療PHN療效良好，是廣為推薦的治療神經病理性疼痛的藥物［5］。強的松是一類抗炎、抗過敏，治療急性感染的糖皮質激素類藥物［6］。本研究觀察普瑞巴林與強的松聯合使用與單獨使用普瑞巴林進行比較，探討聯合使用對PHN的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 64例患者為我院2010年3月至2013年3月所接收診治的帶狀皰疹后神經痛患者，男38例，女26例，年齡54～84歲，平均年齡(65.5±14.8)歲。患者病程為0.25～5.92年。病變部位擴散至頭面部、腰部、手臂部，并且皮疹均已經治愈。視覺模擬評分(VAS)在4～10分之間。兩組患者在性別、年齡、病程、病變部位、VAS評分方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準:所有患者均符合國際學術出版社協會(IASP)有關 PHN診斷標準［7］。VAS＞5分，并且病程＞1個月，對阿片類藥物不產生過敏，無惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留、便秘等情況，患者均有很好的依從性，并且簽署知情同意書。

排除標準:合并除該病以外的神經系統病變疾病，心腎功能差、肝功能不全、血液病，依從性差，近2周內未應用過單胺氧化酶抑制劑類藥物，并且不能堅持完成研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 首先給予更昔洛韋抗病毒，維生素B12、甲鈷胺神經營養治療。在此基礎之上，給予口服普瑞巴林，起始75 mg/d，分2次服用;1周之后150～160 mg/d，分3次服用，治療2～4周后仍未緩解者，加量至 300 mg，2次/d，或者200 mg/次，3 次/d。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎之上給予口服強的松片，10 mg/d，分3次服用，連續服用15 d。

1.3 療效判定 在治療后0、3、9周統計兩組患者疼痛發生率(疼痛發生率=仍患神經痛例數 /32×100%)，通過VAS評價疼痛程度，應用漢密爾頓(HAMD)抑郁量表進行精神狀況評分，并觀察有無頭暈、惡心、嗜睡、水腫等不良反應。

VAS評分法:本評分為0～10分，0分為不疼痛，10 分為難以忍受的疼痛［8］。

HAMD評分:通過漢密爾頓抑郁量表對患者進行問卷調查，其中總分＜8分者為正常，評分8～20分為可能有抑郁癥，總分21～35確診有抑郁癥，總分＞35分為有嚴重抑郁癥［9］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗;計量資料采用±s表示，數據比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經痛發生率 兩組治療前后疼痛發生率比較，見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛發生率比較

2.2 兩組治療前后疼痛程度測定 兩組治療前后疼痛程度比較見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛程度評分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后疼痛程度評分比較(±s)

注:*與對照組比較，P＜0.05

分組 例數 0周 3周 9周對照組32 7.2±1.1 5.8±0.5 2.8±0.9觀察組 32 7.1±1.8 3.6±1.1* 0.9±0.1*

2.3 兩組治療前后患者精神狀況 兩組治療前后HAMD評分比較見表4。

表4 兩組患者治療前后HAMD評分比較(±s)

表4 兩組患者治療前后HAMD評分比較(±s)

注:*與對照組比較，P＜0.05

分組 例數 0周 3周 9周對照組32 8.6±3.2 5.3±1.6 3.1±0.9觀察組 32 8.5±3.3 4.8±1.8* 2.3±0.6*

2.4 兩組治療前后不良反應比較見表5。

表5 兩組患者治療3、9周后不良反應比較

3 討論

帶狀皰疹是因為感染水痘-帶狀皰疹病毒而造成的劇烈疼痛的急性感染疾病，該疾病多發于中老年人［10-13］。帶狀皰疹病毒具有親神經性，可長時間存在于后根神經節之中。會引起一些神經痛的癥狀，將帶狀皰疹治愈之后仍然疼痛，且持續超過1個月，或者急性期之后發生陣發性疼痛的時間超過3個月者定義為帶狀皰疹后神經痛(PHN)［14-16］。

帶狀皰疹主要發生部位在三叉神經、肋間神經。并且該癥持續時間較長，因而患者長期會受到劇烈持續性灼痛、放射點樣疼痛、針刺樣疼痛，更甚者如刀絞，嚴重影響到老年人的生活質量［17］。帶狀皰疹后神經痛病程一般為1～3年左右，若疼痛未能得到有效的控制，患者的病程可能長達3～5年，由于長期遭受到劇烈疼痛折磨，造成患者的情緒低落以及生存質量受到嚴重的影響。

該疾病的發病機制目前尚未明確，雖然此種疼痛的發生與帶狀皰疹有著密切的關系，但是其本質究竟是單純的帶狀皰疹在時間上延續，還是出現了另外一種性質不同的疼痛仍然存在著較大的爭議，大部分的研究者傾向于后者［18］。有研究資料顯示，對于帶狀皰疹后神經痛患者，其受感染的一側感覺神經節以及背角神經元發生萎縮，但是對于急性帶狀皰疹患者，則未出現此類病理性的變化［19］。有研究表示，帶狀皰疹后神經痛主要是由于患者受到水痘-帶狀皰疹病毒(ZVZ)的感染，導致機體的神經系統受到嚴重的損害，進而發生了明顯的囊性變化、Wallerian退行性變化、背根神經節脫水以及神經節細胞數目的減少，與此同時，患者的背根神經節內還可能出現慢性炎性細胞浸潤［20］。此外，有研究報道，帶狀皰疹后神經痛不僅與外周神經纖維受損后的數目降低有關，而且與周圍、中樞神經敏感化和神經源性炎性反應、遞質水平異常、中樞性疼痛信號轉導通路的改變以及失衡等因素存在關聯［21］。

大部分帶狀皰疹后神經痛患者其疼痛的強度屬于中度至重度，其疼痛的性質主要有［22-23］:①自發性的刀割樣、閃電樣或者撕裂樣的疼痛，患者夜間極少能夠正常睡眠，對患者的生存質量造成了嚴重的影響，同時大多數患者其患區的皮膚呈現出明顯的超敏現象以及痛覺過敏現象;②發生針刺樣的疼痛感并同時伴有持續性的燒灼感，此類疼痛屬于中度疼痛，有時會對患者夜晚的正常睡眠造成影響，患者的患區皮膚可能出現超敏現象、痛覺過敏現象或者麻痹現象。

目前認為，發病機制為病毒感染神經激發炎癥反應，釋放大量炎癥因子;患者局部血管發生缺血性病變;感染后離子通道的閾值變低，使得周圍神經元容易自行放電引起疼痛［24］。對于該疾病的治療是一個很大的難題。隨著醫學技術的進步，對于該疾病也有了一定的治療方法，如中西醫結合治療、電針治療等［25］。主要藥物包括抗抑郁藥、鈣離子通道調節劑、局部麻醉劑三類［26］。

近些年來，對于帶狀皰疹的治療概念發生了一定的變化，如今臨床提倡實施神經功能調節治療、神經損傷的修復治療以及疼痛的康復治療，治療的主要原則為進行早期有效的治療。這主要是因為該疾病若病程發展至后期，治療的難度將加大，對病程延長治療的難度越來越大。臨床用藥治療帶狀皰疹后，神經痛往往會引起一些不良反應，如:抑郁癥、食欲增加、嗜睡、體重上升、頭暈、惡心、嘔吐、組織周邊水腫等，臨床發生率達到10%左右。因而，如何降低不良反應發生也是治療該疾病時需要注意的問題。

普瑞巴林為新型的抗癲疒間藥，能夠抑制神經遞質γ-氨基酸類衍生物，能夠高度親和神經系統中電壓門控鈣通道，減少鈣離子內流入膜內，從而減少神經遞質釋放，緩解神經痛［27］。已作為PHN的一線治療用藥，并已經經過我國SFDA認證為治療 PHN 首選藥［28］。

強的松為一類糖皮質激素，該藥物可以抑制毛細血管的擴張，使毛細血管通透性減小，從而減少組織液向外滲透，減輕炎癥。糖皮質激素可抑制炎癥后期毛細血管纖維母細胞增生，阻止帶狀皰疹病毒對神經的破壞。但是，目前為止還沒有將糖皮質激素單獨用于治療 PHN。有研究認為，早期少量應用強的松類糖皮質激素可以降低神經痛的發生［29］。

本研究結果顯示，與單用普瑞巴林組相比，聯合使用能夠顯著降低患者疼痛率、疼痛程度、不良反應發生率，并且能夠改善患者精神狀況，提高生活質量(P＜0.05)。

總之，普瑞巴林與強的松治療帶狀皰疹后神經痛，具有良好的臨床效果，并且不良反應發生率低，比單用普瑞巴林效果顯著升高并且安全可靠，值得臨床推廣使用。

［1］王杰彪，楊文華，祁素儀.帶狀皰疹神經痛相關危險因素分析［J］.臨床醫學工程，2012，19(6):933-935.

［2］熊東林，楊娟，羅裕輝，等.普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經痛的臨床觀察［J］.中國醫學工程，2011，19(7):62-64.

［3］慶俊.應用糖皮質激素治療帶狀皰疹神經痛的臨床療效［J］.現代預防醫學，2011，38(21):4517-4518.

［4］李榮華.強的松聯合維生素B1及吲哚美辛治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效觀察［J］.中外醫學研究，2013，11(25):3-5.

［5］Bresse X，Annemans L，Préaud E，et al.Vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia in France:a cost-effectiveness analysis［J］.Expert Review of Pharmacoeconomics ＆Outcomes Research，2013，13(3):393-406.

［6］馮曉波，張宗澤.普瑞巴林聯合文拉法辛治療帶狀皰疹后神經痛療效觀察［J］.中華全科醫學，2013，11(7):1032-1034.

［7］李杰，燕瑋，王曉天.普瑞巴林在帶狀皰疹后神經痛中的應用［J］.實用藥物與臨床，2011，14(4):340-342.

［8］王志彬，姚鵬，蘭培麗，等.米氮平聯合普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經痛的療效觀察［J］.實用藥物與臨床，2013，16(6):494-496.

［9］王文娟，趙梓綱，李恒進.電針聯合普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經痛的療效觀察［J］.中華保健醫學雜志，2013，15(2):146-148.

［10］吳美君，陳迎春，方宏圖.綜合治療帶狀皰疹后遺神經痛臨床觀察［J］.中國中醫急癥，2012，21(12):2008-2009.

［11］馮曉波，張宗澤.普瑞巴林聯合文拉法辛治療帶狀皰疹后神經痛療效觀察［J］.中華全科醫學，2013，11(7):1032-1034.

［12］潘忠泉.強的松聯合甲鈷胺及吲哚美辛治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效觀察［J］.海南醫學，2013，24(10):1462-1464.

［13］羅芳，于曉彤，申穎，等.水冷射頻治療頭面部難治性帶狀皰疹后神經痛［J］.中國疼痛醫學雜志，2011，17(9):542-545.

［14］Wallace MS，Irving G，Cowles VE.Gabapentin extended-release tablets for the treatment of patients with postherpetic neuralgia［J］.Clinical Drug Investigation，2010，30(11):765-776.

［15］Irving GA，Backonja MM，Dunteman E，et al.A multicenter，randomized，double-blind，controlled study of nGX ‐ 4010，a high-concentration capsaicin patch，forthe treatmentof postherpetic neuralgia［J］.Pain Medicine，2011，12(1):99-109.

［16］姚鵬，張蕾，馬佳明，等.鹽酸羥考酮控釋片聯合普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經痛的臨床應用［J］.實用藥物與臨床，2011，14(2):106-109.

［17］谷海，秦紅，謝志瓊.神經阻滯及局部浸潤聯合藥物治療帶狀皰疹后神經痛的療效觀察［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(3):255-257.

［18］Zin CS，Nissen LM，O'Callaghan JP，et al.A randomized，controlled trial of oxycodone versus placebo in patients with postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy treated with pregabalin［J］.The Journal of Pain，2010，11(5):462-471.

［19］張強，劉萍，郝淑嫻，等.加巴噴丁治療帶狀皰疹病毒感染后神經痛療效及安全性探討［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(19):4786-4788.

［20］段紅光，楊遠濱，郭玉娜，等.口服加巴噴丁聯合硬膜外藥物注射治療帶狀皰疹后神經痛的臨床效果分析［J］.中國全科醫學，2011，30(11):3513-3515.

［21］Dworkin RH，Malone DC，Panarites CJ，et al.Impact of postherpetic neuralgia and painful diabetic peripheral neuropathy on health care costs［J］.The Journal of Pain，2010，11(4):360-368.

［22］牛思萌，何浪，趙英.腺苷鈷胺聯合經皮神經電刺激治療老年帶狀皰疹后神經痛的臨床觀察［J］.中國康復醫學雜志，2010，(3):232-235.

［23］陳彥青，林瑩，戴雙波.改良椎旁神經阻滯治療帶狀皰疹后遺神經痛［J］.中國疼痛醫學雜志，2010，16(1):54-56.

［24］周淑新，陳勝樂.帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經痛:預防與管理［J］.中國全科醫學，2011，14(25):2900-2903.

［25］Drolet M，Brisson M，Schmader KE，et al.The impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on health-related quality of life:a prospective study［J］.Canadian Medical Association Journal，2010，182(16):1731-1736.

［26］鄒燃，張紅星，徐蕓，等.電針夾脊穴配合圍刺治療帶狀皰疹后遺神經痛臨床研究［J］.中國中醫急癥，2010，(7):1109-1110.

［27］黃輝，劉德昭.術前應用普瑞巴林對瑞芬太尼致術后痛覺過敏的影響［J］.實用醫學雜志，2012，28(5):801-804.

［28］文懷昌，趙家貴，趙麗，等.普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經痛的臨床療效觀察［J］.安徽醫藥，2012，16(8):1146-1149.

［29］Backonja MM，Canafax DM，Cundy KC.Efficacy of gabapentin enacarbil vs placebo in patients with postherpetic neuralgia and a pharmacokinetic comparison with oral gabapentin［J］.Pain Medicine，2011，12(7):1098-1108.