坎地沙坦與氯沙坦治療原發(fā)性高血壓的療效及對(duì)腎臟的保護(hù)作用

方曉江，錢(qián)寶慶

0 引言

高血壓是心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)，世界范圍內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者不足30%，因此，選擇有效的抗高血壓藥物對(duì)于改善患者預(yù)后及減少家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。目前研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損與高血壓病的發(fā)生及進(jìn)展關(guān)系密切［1］，會(huì)引起患者周?chē)茏枇υ黾蛹皠?dòng)脈硬化。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ受體作用產(chǎn)生降壓效果［2］，坎地沙坦及氯沙坦均為長(zhǎng)效選擇性血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)Ⅰ型(AT1)受體拮抗劑，臨床降壓療效確切。研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及ARB可減少尿蛋白排泄，對(duì)腎功能具有保護(hù)作用。本組研究比較坎地沙坦與氯沙坦兩種長(zhǎng)效選擇性AT1型受體拮抗劑降壓效果及對(duì)腎功能的保護(hù)作用，以期為臨床藥物合理選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月至2012年3月我院診治的72例輕中度原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，血壓范圍:140 mmHg≤收縮壓(SBP)＜180 mmHg且90 mmHg≤舒張壓(DBP)＜110 mm-Hg。72例中男39例，女33例，年齡42～68歲，中位數(shù)年齡52.8歲。排除繼發(fā)性高血壓、血鉀異常、慢性心功能不全、腎小球腎炎、糖尿病腎病、藥物過(guò)敏及惡性腫瘤患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者隨機(jī)分入坎地沙坦與氯沙坦組，坎地沙坦組38例，男21例，女17例，年齡42～67歲，中位數(shù)年齡53.2歲。34例氯沙坦組男18例，女16例，年齡43～68歲，中位數(shù)年齡52.3歲。兩組患者在年齡、性別及血壓等臨床資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者在入組前均停用其他抗高血壓藥物2周，氯沙坦組接受氯沙坦50 mg口服，1次/d，治療2周后如果血壓控制不理想，增加治療劑量至100 mg/d。坎地沙坦組接受坎地沙坦8 mg/d口服，1次/d，2周后若血壓不理想增加劑量至16 mg/d，兩組療程均為8周。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 比較兩組患者治療前后24 h動(dòng)態(tài)血壓改變、心率震蕩初始值(TO)、心率震蕩斜率(TS)及腎功能指標(biāo)的變化。臨床療效評(píng)估:①顯效:治療后DBP下降超過(guò)10 mmHg至正常水平，或者雖未正常但下降值超過(guò)20 mmHg。②有效:治療后雖然DBP下降值未達(dá)到10 mmHg，但已降至正常;DBP下降值在10～20 mmHg之間，未達(dá)到正常;或收縮壓(SBP)下降超過(guò)30 mmHg。③無(wú)效:治療后血壓未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行，符合正態(tài)分布的兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組治療后24 h動(dòng)態(tài)血壓、TO及TS的改變治療前兩組24 h SBP及24 h DBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后8周兩組上述指標(biāo)均顯著下降，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但坎地沙坦組清晨血壓SBP及DBP下降值顯著優(yōu)于氯沙坦組(P＜0.05);與治療前相比，治療后兩組TO及TS均顯著改善(P＜0.05)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組藥物對(duì)腎功能的影響 治療前兩組腎功能指標(biāo)未見(jiàn)顯著差異(P＞0.05)，兩組治療后24 h尿蛋白及尿β2-MG均顯著優(yōu)于治療前(P＜0.05);治療后，BUN、SCr與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);氯沙坦組治療后尿酸水平顯著低于坎地沙坦組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)比較 氯沙坦組1例頭暈、1例上腹部不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.9%。坎地沙坦組1例頭暈、1例皮膚瘙癢及1例上腹部不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.9%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組不良反應(yīng)均程度較輕，患者均完成治療。

表2 兩組動(dòng)態(tài)血壓、TO及TS比較(±s)

表2 兩組動(dòng)態(tài)血壓、TO及TS比較(±s)

注:與組內(nèi)治療前比較，﹟P＜0.05;與氯沙坦組比較，△P＜0.05

組別24 h SBP(mmHg)治療前 治療后24 h DBP(mmHg)治療前 治療后清晨SBP下降值(mmHg)清晨DBP下降值(mmHg)TO(%)治療前 治療后TS(ms/RRI)治療前 治療后氯沙坦組 137.90±11.29 122.39±10.16# 89.07±6.42 76.53±6.21# 10.23±2.87 7.33±2.01 1.26±0.39 0.40±0.25# 2.60±0.42 5.09±0.78#坎地沙坦組 138.07±11.35 121.45±10.23# 89.10±6.50 76.24±6.03# 13.90±3.32△ 9.80±2.17△ 1.25±0.38 0.38±0.23# 2.61±0.44 5.16±0.83#

表3 兩組藥物對(duì)腎功能的影響

3 討論

血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在原發(fā)性高血壓病的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用，氯沙坦是首個(gè)應(yīng)用于臨床的長(zhǎng)效選擇性AT1受體拮抗劑，AngⅡ與AT1受體結(jié)合受到抑制后，血液中AngⅡ水平升高，從而反射性抑制腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等路徑合成AngⅡ，降低外周阻力［3］。核因子 κB對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)具有重要的調(diào)控作用，高血壓患者存在慢性炎癥反應(yīng)及核因子κB活性升高，氯沙坦可下調(diào)核因子κB抑制蛋白水平，降低核因子κB活性，有利于血壓的降低及減少靶器官損害。坎地沙坦是治療高血壓的一線藥物，通過(guò)選擇性拮抗AngⅡ與AT1受體結(jié)合產(chǎn)生藥理作用［4］，異芳香基因修飾增強(qiáng)了坎地沙坦的脂溶性，因此，藥物親和力增強(qiáng)。目前研究表明，坎地沙坦可下調(diào)高血壓心臟病患者凋亡蛋白bax表達(dá)，抑制心肌細(xì)胞的凋亡，從而改善左室心肌重塑［5-6］。

本組結(jié)果顯示:兩組治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組24 h SBP及24 h DBP均顯著下降，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)于坎地沙坦與氯沙坦治療高血壓的臨床療效，大部分文獻(xiàn)報(bào)道二者臨床療效相當(dāng)，安全性好［7-8］。Grosso等［8］對(duì)使用坎地沙坦或氯沙坦治療的高血壓病患者研究中發(fā)現(xiàn)，盡管坎地沙坦似乎在降壓效果方面略有優(yōu)勢(shì)，但這種優(yōu)勢(shì)可能更多地益于聯(lián)合用藥，該研究在對(duì)兩種藥物治療心力衰竭方面的療效亦未發(fā)現(xiàn)顯著差異。但本組結(jié)果顯示，坎地沙坦組清晨血壓SBP及DBP下降值顯著優(yōu)于氯沙坦組 (P＜0.05)，這與 Minatoguchi等［9］報(bào)道一致。晨間血壓升高可增加患者在此期間的腦血管病及急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此，降低晨間血壓對(duì)于減少心腦血管合并癥具有重要意義。目前研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓病患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受影響，心率震蕩是反應(yīng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的新技術(shù)，而TO和TS是評(píng)價(jià)心率震蕩的主要方法。本組結(jié)果顯示:與治療前相比，治療后兩組TO及TS顯著改善(P＜0.05)。結(jié)果表明，原發(fā)性高血壓病患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損，而坎地沙坦及氯沙坦治療均可顯著改善心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。

腎臟是原發(fā)性高血壓病的靶器官，患者最終可能出現(xiàn)腎功能衰竭等嚴(yán)重后果。本組結(jié)果表明:兩組治療后24 h尿蛋白及尿β2-MG均顯著優(yōu)于治療前(P＜0.05);治療后BUN、SCr與治療前相比無(wú)顯著差異(P＞0.05);氯沙坦組治療后尿酸水平顯著低于坎地沙坦組(P＜0.05)。當(dāng)患者腎功能損害相對(duì)嚴(yán)重時(shí)，臨床才會(huì)出現(xiàn)SCr的異常升高，本組納入的輕中度高血壓患者，未出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害，因此，治療前后SCr及BUN并未出現(xiàn)明顯改變。

腎臟組織中AngⅡ受體主要為AT1，因此，坎地沙坦及氯沙坦的使用均可松弛腎小球出球小動(dòng)脈，使腎小球毛細(xì)血管壓力降低，減少尿蛋白排泄［10～12］。坎地沙坦同時(shí)還能抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖肥大，使腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程得到抑制，濾過(guò)膜電核分布及孔徑等指標(biāo)均得以改善，有利于蛋白尿的減少［13］。高尿酸血癥在原發(fā)性高血壓病患者中并不少見(jiàn)，與心血管疾病的發(fā)生關(guān)系密切，有研究認(rèn)為是冠心病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。本組結(jié)果顯示:氯沙坦組患者治療后血尿酸水平顯著低于坎地沙坦組，提示降低尿酸作用并非與其抑制AngⅡ與AT1受體結(jié)合有關(guān)，有研究認(rèn)為可能與其抑制腎近曲小管對(duì)尿酸的重吸收有關(guān)［14］。

本研究的局限是樣本量少，研究時(shí)間短，未能對(duì)兩種藥物治療患者預(yù)后進(jìn)行更深入的探討。有關(guān)兩種藥物臨床療效的進(jìn)一步研究尚需增加樣本量、長(zhǎng)期的臨床對(duì)照研究證實(shí)。綜上所述，坎地沙坦與氯沙坦治療輕中度高血壓均有較好療效，對(duì)腎臟具有保護(hù)作用。但坎地沙坦控制清晨血壓效果更為理想，氯沙坦可顯著降低尿酸水平，臨床工作可根據(jù)患者病情選用藥物。

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