綜合性導管室圍手術期護理管理規范化探討

艾紅娟

(中國醫科大學紹興醫院，浙江 紹興 312030)

·臨床護理與管理·

綜合性導管室圍手術期護理管理規范化探討

艾紅娟

(中國醫科大學紹興醫院，浙江 紹興 312030)

探討規范化護理管理模式，提高介入護理質量，及時發現術中病情變化，減少術后并發癥，提高手術安全性。為此制定了規范化的圍手術期護理模式，構建導管室-病房間縱向的護理管理體系，規范護理服務流程，使介入護理規范化、科學化，保證護理質量和工作效率，降低護理隱患，提高患者安全，促進患者康復。

綜合性導管室；護理管理；規范化

Abstract: To discuss standardization of nursing management mode, and improve the nursing intervention quality of intraoperative condition change in time, reduce the postoperative complications and improve operation safety. We set the standardization for perioperative nursing model, build international - ward vertical nursing management system and standardize nursing service process to make intervention nursing more regularization, standardization and scientization. These measures guarantee nursing quality and work efficiency, reduce the nursing risk, improve patient safety and speed up to promote patients recover.

Keywords: integrated catheter room; nursing management; standardization

隨著疾病年輕化、醫保制度改善、診療技術進步，微創治療日臻普及，接受介入治療的患者劇增。介入治療的成功離不開護理人員的密切配合，如果不及時調整護理工作模式，將會影響患者的康復。通過整理近年來工作的缺陷，我科擬定了介入規范化護理管理流程，保證術前做好充分準備，術中主動配合、術后按規范流程護理患者，促進了介入護理質量的提升。

1 臨床資料

2012年1月至2013年1月，我院綜合導管室共完成介入手術590例，其中經皮冠狀動脈介入治療(PCI)350例，心導管射頻消融術(RFCA)30例，起搏器植入30例，植入型體內自動除顫器(ICD)植入1例，起搏電極植入30例，下腔靜脈造影+濾器植入45例，覆膜支架植入8例，下肢動脈球囊擴張+支架植入30例，肝動脈化療+栓塞治療35例，各種出血栓塞20例，腦血管造影11例。但調查顯示患者術前滿意度為60.0%，術者對護士配合的滿意度為50.0%，患者術后滿意度為80.3%。針對此情況，調查分析原因，找出問題，并制定了相應規范。

2 原因分析

2.1 術前準備不足

(1)患者準備。衣服過緊影響術中無創BP監測、心電導聯線固定以及緊急除顫操作等，沒注意護理細節；(2)靜脈通道的準備。臨床科室建立靜脈通道部位選擇不當，影響術者的操作；(3)排泄問題。術前未排空大小便，延長了手術開始時間；(4)AMI患者急診PCI，術前漏服抗凝藥物。

2.2 術中問題

2.2.1 介入材料準備缺陷 護士對術式不了解，對手術材料性能一知半解，導致材料準備不齊全，術中不能提供及時有效的配合。

2.2.2 儀器操作缺陷 監護儀參數調試不熟練，呼吸參數異常、心電基線不穩不知如何排除；不理解有創BP調零原理，調零方式錯誤；血氧飽和度(SpO2)和血壓監測在同一肢體上；心電圖機操作不熟練，不會使用起搏分析儀等。

2.2.3 常用藥物配制不規范 對肝素、替羅非班、芬太尼、咪達唑侖和抗腫瘤藥物的配制及多巴胺和阿托品的使用概念模糊。

2.2.4 搶救器械不熟練 除顫器使用沒掌握；負壓吸引調節不當；不了解呼吸球囊結構。

2.2.5 觀察重點缺失 缺乏對心臟壓塞、氣胸、室顫、Ⅲ°房室傳導阻滯(AVB)、反射性低血壓等嚴重并發癥的認知。

2.3 術后并發癥的發生率較高

回顧590例患者，尿潴留發生率8.5%、失眠29.7%、肢體疼痛16.9%、血腫12.7%、迷走反射7.6%。分析原因有術后被動臥床、舒適度改變、術中肝素化、對疼痛敏感、再灌注心律失常等。

3 整改措施

2013年2月至2014年2月，對585例介入患者按照規范化護理模式進行系統護理。其中PCI 261例，RFCA 22例，起搏器植入20例，ICD植入1例，起搏電極植入25例，濾器植入145例，覆膜支架植入6例，下肢動脈球囊擴張+支架植入40例，肝動脈化療+栓塞治療20例，各種出血栓塞20例，腦血管造影25例。

3.1 規范術前護理

3.1.1 患者的準備 檢查患者的術前檢查項目是否齊全。規范術前左側肢體留置套管針建立靜脈通道。換開衫衣、備皮，訓練床上大小便、術前排空大小便(老年人備接尿器)、攜帶病歷、沙袋、橈動脈壓迫器及病床至候診區準備。

3.1.2 介入材料的準備 根據通知單準備所需的導管，檢查器材的有效期及性能，確保完好。每月介入護理成員就術中配合的體會，討論總結學習，對術中可能需要的物品及術者的習慣相互交流做到人人心中有數，及時檢查備貨情況。

3.1.3 強化儀器培訓 監護儀呼吸參數異常，應首先檢查電極的位置是否妥當，是否脫落。可將2個電極對角安放，減少對呼吸波提取的影響，部分患者由于病情影響，信號弱，呼吸淺表，計數不準，此時最好將2個呼吸電極置于右腋中線內側和胸廓左側呼吸時活動最大的區域以獲得最佳的呼吸波，但要避免心室和肝區處于呼吸電極連線上，以免產生偽差[1]。規范有創血壓調零原則：“通大氣關壓力，通壓力關大氣”，換能器擺放平穩，固定位置，平患者腋中線水平，放在可以隨血管造影機器一起移動的固定架上[2]。SpO2、血壓的監測避免在同一肢體上，手術時間長時可換另一手指監測。針對心電圖機的操作問題，安排護士到心電圖室短期輪訓；通過跟臺向技術員學習，掌握起搏分析儀操作要領。

3.1.4 強化搶救儀器應用 除參加院內培訓外，針對考核情況再強化個體化培訓，掌握除顫要領。規范吸引器負壓調節，常規備一次性吸痰碗，保證無菌操作。呼吸球囊須連接于充盈的儲氧袋，保證輸入高濃度的氧，擠壓頻率不能過快，保證儲氧袋足夠充盈。研究表明，面罩—呼吸球囊在規范操作下，加壓給氧時氧濃度可達90%以上[5]。

3.2 規范術中護理

3.2.1 常用藥物規范配制 肝素的配制：RFCA手術時沖洗導管使用濃肝素水，配制比例是生理鹽水(NS)1500ml加肝素鈉3支(12500U/支)，其他手術常規500ml配2000U肝素鈉。替羅非班的應用：術中臺上抽取20ml術者根據病情冠脈內推注，臺下50ml微泵按0.15μg/(kg.min)靜脈泵入[3]。心肌梗死患者PCI治療中，冠脈內注射替羅非班能進一步減少心肌細胞的損傷，改善冠脈血流，改善心功能，效果優于經靜脈內注射途徑，安全性好，不增加大出血的發生[4]。RFCA術鎮痛鎮靜藥物配制：芬太尼0.4mg+咪達唑侖5mg+NS至50ml，6ml/h泵入，并根據患者的疼痛情況酌調。多巴胺和阿托品的配制：多巴胺20mg+NS至10ml(1mg/ml)，阿托品0.5mg+NS至5ml備用。抗腫瘤藥物的配制要注意溶媒的問題和自我保護等。

3.2.2 規范術中并發癥重點觀察項目 (1)心臟壓塞。應密切觀察有無心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、BP下降、脈搏細弱、焦慮不安等癥狀，一旦發生應迅速傳遞穿刺鞘和豬尾巴導管給術者，同時積極配合術者用藥，通知B超室急診床旁B超；(2)氣胸。應密切注意呼吸變化、有無胸痛、胸悶、呼吸困難、SpO2降低等，一旦發生應協助術者做好胸腔閉式引流；(3)室顫。除顫器要處于完好備用狀態，注意心電監護示波的變化和患者的意識變化，發生室顫迅速150J雙向波除顫，急救藥物遵醫囑準確快速執行；(4)Ⅲ°AVB。要密切注意心電監護情況，觀察患者有無頭暈、黑朦、眼花等癥狀，抽取阿托品0.5mg備用。(5)反射性低BP。表現為意識模糊、打哈欠、HR減慢、BP下降，需立即遵醫囑靜脈注射阿托品0.5mg和多巴胺3～10mg 。

3.3 術后護理的規范化

3.3.1 護送途中規范化 對病情危重、返回病房途中可能發生心臟事件的患者要除顫器跟隨監護，備好相應的急救藥品，攜帶簡易呼吸球囊，以便出現意外能及時處置。

3.3.2 交接規范化 對導管室所用液體、藥物標簽要醒目，血管活性藥物貼紅色標簽并標明用法用量。術中護理記錄準確完整。交接明確，如肢體的擺放位置、制動時間等：動脈穿刺制動12～24h,沙袋壓迫6～8h；靜脈穿刺制動6～8h,沙袋壓迫2h，大小便時要注意保護穿刺處。囑患者在咳嗽、嘔吐時要按壓穿刺處，避免壓力過高而引起出血。術側肢體避免暴力性屈伸動作，可做足背操以防止深靜脈血栓(DVT)形成，保持肢體舒適。注意穿刺處敷料有無滲血，雙側足背動脈搏動情況，發現異常情況及時處理。

3.3.3 健康宣教全程化 制作健康教育宣傳卡，方便患者和家屬了解術中的配合知識和術后的注意事項，降低并發癥的發生。

3.3.4 并發癥的預防 加強護患溝通，針對不同個體了解其顧慮，針對性解決問題。指導患者體位的變換，在肢體制動同時加強心理和生活護理，按摩制動肢體促進血液循環，訓練患者術前床上大小便，術后大小便體位指導，術后勿過早下床活動；加強對穿刺部位的檢查，保持穿刺部位清潔、干燥，防止感染。對精神緊張、疼痛敏感者防止拔鞘時迷走反射的發生，備好急救藥物。

4 整改后效果

2013年2月至2014年2月，通過規范術前、術中、術后管理流程、加強人員培訓等措施，除心律失常外，其它術后并發癥明顯減少，各項滿意度顯著提高。見表1、表2。

表1 介入治療并發癥情況 [例(%)]

表2 滿意度情況[例(%)]

5 體會

綜合性導管室實施圍手術期規范化護理管理，加強與病房的縱向護理管理，相互反饋信息，及時改進護理方法，提高護理質量，可有效減少介入手術并發癥發生。將原來圍手術期患者的局部模塊管理轉變為系統的整體管理，使患者在病房和導管室間達到無縫對接，對減少疏漏，防止差錯發生，提高醫療安全有積極作用。工作中還需不斷持續質量改進，加強薄弱點管理，例如如何更好地做好患者心理護理和人文關懷，加強出院隨訪，以及利用信息化客戶終端解決患者的一般問題是我們下一步期待完善的工作重點，利用專業的醫學知識更好地解決病痛，提高患者的生活質量，從而進一步提高患者滿意度。

[1]趙媛華，安明霞.心電監護儀常見故障及處理[J].醫療設備雜志,2010,(09):67.

[2]侯桂華.霍勇.心血管介入治療護理實用技術[M].北京:北京大學醫學出版社,2009:114.

[3]俞永美.替羅非班對急性冠脈綜合征患者急診介入治療的護理[J].護士進修雜志,2011,26(1):74.

[4]王麗麗，劉強，李忠紅，等.不同途徑注射替羅非班在急性心肌梗死患者直接PCI治療中的療效及安全性 [J].嶺南心血管病雜志,2012,18(5):467.

[5]顧月群，金偉娟．臨床醫護人員擠壓面罩-呼吸球囊的頻率分析及培訓對策[J].護理學報,2011,18(2B):23.

Discussion on management standardization of peri operation period nursing in integrated catheter room

AI Hongjuan

(China Medical University Shaoxing Hospital, Zhejiang 312030,China)

R473.5

B

1672-0024(2014)06-0027-03

艾紅娟(1970-)，女，河南澠池人，本科，主管護師。研究方向：介入護理