質控本聯合圖片記錄法在產科護理文書質控中的應用

祝霞君，繆小紅，周 瑛，李滔梅

(衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324000)

·臨床護理與管理·

質控本聯合圖片記錄法在產科護理文書質控中的應用

祝霞君，繆小紅，周 瑛，李滔梅

(衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324000)

在出院病歷質控的基礎上，增加對在架病歷質控檢查，將存在問題記錄在護理文書質控本，每月進行歸納總結。對存在的典型問題用手機拍攝成圖，即時上傳科室QQ群，并對存在問題進行分析與指導，提高產科出院病歷的護理文書書寫質量。

質控本；圖片記錄；產科護理文書；質量控制；應用

Abstract：Based on medical record quality control, we enhance the inspection of quality control of medical record in frame. The existing problems were recorded in nursing documents and summarized every month. The typical problems were recorded with mobile phone and uploaded to QQ group instantly to analyze. It can significantly improve the obstetric hospital medical record writing quality of nursing documents.

Keywords: quality control record; picture recording; obstetric nursing documents; quality control; application

護理文書是護理人員通過病情觀察、生命體征測量、治療、護理和健康教育以及康復指導等活動中獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫療活動記錄的行為[1]。我院產科護理文書采用浙江大學醫學院附屬婦產科醫院設計的表格式產科護理記錄單。由于專業的特殊性，護理人員除了要完成體溫單、醫囑單、一般護理記錄外，還要完成專科護理記錄，如產前記錄、產程圖、產時記錄、危重患者護理記錄、產后護理記錄、健康教育評估單、新生兒出生記錄、母嬰同室新生兒記錄單、嬰兒體溫單等[2]。因產科孕產婦住院周轉很快，護理人員記錄的內容多，影響了產科護理文書的書寫質量。我院產科自2014年1月起采用護理文書質控本聯合圖片記錄法，對產科在架病歷的護理文書進行質控檢查，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年10月至12月，產科所有的出院病歷689份作為對照組。2014年1月至3月，產科所有出院病歷726份作為觀察組。2組出院病歷在平均住院日、病種、書寫人員、質控人員、考核標準等方面無差異，具有可比性。

1.2 實施方法

對照組采用傳統病歷質控方法：由科室病歷質控護士對所有出院病歷進行歸檔前檢查，對存在問題的病歷做好標識登記，并通知當班者進行改正。每月底召開一次科室護士病歷質控會議，將存在的共性問題進行歸納總結，提出主要問題，組織護士討論分析，制定整改措施，做好持續質量改進。

觀察組增加對在架病歷的質控：采用護理文書質控本聯合圖片記錄對在架病歷進行質控。科室病歷質控護士繼續對所有出院病歷進行歸檔前檢查。觀察組的具體實施方法如下：

1.2.1 設計表格式護理文書質量控制本 抽查當月住院人次三分之一的在架病歷，每周至少2次進行檢查，側重選擇危重患者、特殊病情、住院3日以上的病歷，檢查護理文書記錄是否及時、準確、真實、完整、體現專科特點。將抽查的病歷中存在的所有問題記錄在質控本上，記錄內容包括質控日期、質控床號、當班者、問題出處(標明具體來源如產前記錄、產時記錄等)、存在的問題、質控者等。督促護士上班后第一時間查閱，對護理文書質控本上登記問題及時修改、補充。

1.2.2 即時圖片記錄法 在抽查在架病歷過程中，對存在的典型問題或書寫質量較好的病歷，用手機拍攝成圖，拍攝時隱去病人姓名，住院號，并同時上傳科室護士蒲公英QQ群，并配文字說明。要求科室護士每天上QQ群一次，當日即能看到群里公布的護理文書問題，同時在群里對記錄較好的典型進行表揚，對存在問題的護理文書進行分析指導，或要求護士對圖片進行點評。

1.2.3 檢查結果分析整改 每月末對質控本上登記的護理文書的缺項、漏項、涂改，記錄是否完整，是否體現專科護理特點等進行統計分析。對科室護理記錄總體問題進行統計，以發現存在的共性問題。同時也對每位護士存在的記錄問題統計，以發現存在的個性問題。對共性問題在每日晨會和每月質控會上組織護士討論整改，對個性問題，對當班者進行指導改進。

1.2.4 建立有效的激勵機制 對質控本上登記的護理文書存在問題，根據問題程度、性質進行扣分。科室每月評選護理文書書寫優秀、良好護士、各占三分之一人次，納入當月的績效考核獎勵，鼓勵表現優秀護士，以提高護士積極性和主動性，盡心盡責完成護理文書工作。并選一名當月護理文書記錄最優秀的護士作為下一個月在架病歷質控的檢查者。

1.3 評價方法

根據醫院護理部設計的《護理文書檢查標準》檢查表對出院病歷進行評分，≥98分為優秀病歷，90～98分為合格病歷，<90分為不合格病歷。比較實施護理文書質控本聯合圖片記錄法對在架病歷進行質控后，出院病歷歸檔前的護理文書質量。

1.4 統計學處理

所得數據采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

經兩獨立樣本秩和檢驗，2組間差異具有統計學意義(P<0.01)。其中統計量秩均值為138.34，觀察組為633.14，說明觀察組的出院病歷護理文書質量顯著優于對照片組。 見表1。

表1 2組病歷質控模式出院病歷護理文書質量比較[例(%)]

3 討論

衛生部2002年頒布的《醫療事故處理條例》 中明確規定，護理文書是病案資料的重要組成部分，是對患者的病情變化和治療情況的真實記錄，同時也是判定醫療事故、進行技術鑒定的重要依據[3]。產科是醫療糾紛發生的高風險科室，根據高曉飛[4]報道，醫患糾紛科室分布比例分析，骨科位居首位，其次是產科，并且有超越的趨勢。因而護理文書質量控制是一項長期而艱巨的工作。

3.1 醫院品質管理應由數據說話

現代護理管理要求用數據說話，對病歷檢查的分析判斷也要求數據化，以客觀事實為依據，這樣的檢查結果更準確及具有說服力[5]。采用表格式護理文書質控本對存在問題進行記錄，方便統計分析，能更好地發現科室護理記錄存在的個性及共性問題。而表格式設計填寫簡單，省時省力，改變以往“一病歷一檢查表”的方法，經濟環保且方便儲存[6]。

3.2 圖片記錄法有利于護士改進存在問題

在傳統的病歷質控中，護士對護理文書存在的問題印象不深刻，往往同一種問題在不同護士記錄中反復出現，影響了護理文書質量的提高。采用圖片記錄并配文字說明，使問題記錄直觀表達[7]。另外對存在問題即時上傳科室QQ群，使護士對記錄問題一目了然。當班護士對缺陷心服口服，其它護士引以為戒，不再出現類似的問題。通過圖片的展示，特別促進了低年資護士盡快掌握書寫要點，改正存在問題，達到提高護理文書質量的目的。

3.3 促進了護理人員的崗位成長

一方面，通過統計，護理書寫優秀者能夠及時得到肯定和獎勵；另一方面，選拔當月書寫最優者作為下一個月在架病歷質控員，有利于增強護士責任感，通過檢查了解本科室護理文書的難點和薄弱點，能結合本科室的實際情況，提出自己的建議，促進了科室護理文書質控工作的發展。同時，有效的激勵機制充分調動了護士的積極性，形成“比、學、趕、超”的良好氛圍。

通過對在架病歷和出院病歷的質控，使科室護理文書質控管理形成持續動態的優化過程，形成不斷檢查，不斷整改，不斷完善和提高的過程，使護理文書質量管理形成良性循環，缺陷重復率明顯下降。但是對護士的護理文書進行統計排名，用圖片記錄存在問題，并在全科室公布，可能會對部分護士產生心理壓力，因此我們在新方法使用的同時，要進一步進行護士心理減壓的研究。

[1]張占香，廉贊潔，朱麗萍，等. 設立護理文書骨干對提升護理文書質量的作用[J]. 山西職工醫學院學報，2013，23(6)：48-50．

[2]葉彩眉，徐鑫芬，張慧，等. 產科護理記錄單的設計與應用體會[J].護理與康復，2012，11(12)：1159-1161．

[3]中華人民共和國. 衛生部. 醫療事故處理條例[S].2002，4(4)：1-7．

[4]高曉飛，周維燕，孫忠河.我國醫療糾紛原因的Meta分析[J].中國醫藥導報，2012，9(6)：160-163．

[5]劉佩玉，辛鍵，曹娜. 層級管理有護理文書質控中應用的效果[J].護理實踐與研究，2013，10(18)：94-96．

[6]楊冬葉，林格，黃秋雨，等. 護理文書質量控制表的設計與應用[J].中華現代護理雜志，2013，19(20)：2443-2445．

[7]張全英，劉仲梅，王汕珊，等. 圖片記錄法在護理質量控制中的應用[J].護理學雜志，2007，22(22)：11-12．

Application of quality control documents with photo recording in obstetric nursing document quality control

ZHU Xiajun,MIU Xiaohong ,ZHOU Ying,LI Taomei

(Quzhou Maternal and ChildHealth-Care Center, Zhejiang 324000,China)

R473.71

B

1672-0024(2014)06-0022-03

祝霞君(1981-)，女，浙江衢州人，本科，主管護師。研究方向：產科護理與管理