無瓣膜病變心房纖顫并腦卒中的臨床分析

王志敏

昆明市延安醫院動態心電圖室，云南 昆明 650051

心房纖顫 (Atrial fibrillation，AF)是最常見的心律失常之一。目前，全球范圍內AF發病率呈逐年增高之勢，調查數據顯示我國AF人數接近800萬，AF患者絕對數量居世界首位[1]。研究表明無瓣膜病變心房纖顫 (non-valvular atrial fibrillation，NVAF)患病率 (65.2%)明顯高于瓣膜型 AF(12.9%)[2]。

缺血性腦卒中作為神經系統的常見病，以其高發病率、高復發率、高致殘率和高病死率，嚴重威脅著人類健康。既往研究顯示NVAF是缺血性腦卒中的危險因素之一[3]。

目前，NVAF病人缺血性腦卒中危險定量評估的分類標準有多種，運用最廣泛的是CHADS2評分 (充血性心衰，高血壓，年齡＞75歲，既往卒中或短暫性腦缺血發作)。

現針對云南省昆明市延安醫院2009年2月至2012年12月期間住院的600例NVAF患者進行回顧性病例對照分析。目的在于探討NVAF患者缺血性腦卒中的臨床危險因素，評估CHADS2評分預測卒中風險的準確性，為NVAF患者缺血性腦卒中的預防及治療提供相關依據。

1 材料與方法

1.1 研究設計 采用病例對照研究設計，病例組為發生缺血性腦卒中的NVAF患者，對照組為未發生缺血性腦卒中的NVAF患者。

1.2 研究對象

1.2.1 病例的來源 云南省昆明市延安醫院2009年2月至2012年12月期間住院的NVAF患者。

1.2.2 病例的選擇

1.2.2.1 研究對象的納入標準 ①心電圖或動態心電圖確診為AF發作;②超聲心動圖確診為無心瓣膜病變;③符合缺血性腦卒中診斷標準 (臨床癥狀、神經系統體征、頭部CT/MRI)。

1.2.2.2 排除標準 超聲心動圖診斷有瓣膜性心臟病變;CT/MRI確診為出血性腦卒中。

1.2.2.3 AF的心電圖診斷標準 ① 正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波 (f波)，通常以V1導聯為最明顯;②AF波的頻率為350～600次/分;③ 心室律絕對不規則，QRS波一般不增寬。

1.2.2.4 最新的、國際統一的AF臨床分類方法 歐洲心血管學會心律失常工作組 (WGA-ESC)和北美起搏和電生理學會 (NASPE)聯合組織了一個研究小組，對AF的命名和分類達成了共識。研究小組建議采用臨床分類方法，將AF分為初發AF、陣發性AF、持續性AF、永久性AF及孤立性AF。

1.2.2.5 缺血性腦卒中診斷 根據《神經內科學》缺血性腦卒中診斷標準，結合患者起病情況、臨床癥狀、演變過程及神經系統體征、頭部CT或MRI確診。

1.2.2.6 危險因素納入標準 按中國2005年指南定義高血壓;糖尿病診斷標準 (WHO，1999);冠心病 (結合冠心病癥狀+電生理、超聲心動圖、冠狀動脈造影或雙源CT診斷);體重指數 (身體質量指數，簡稱BMI，單位為千克/米2，正常值為18.5～22.9，如果是 23～24.9 就是過重，若是25～29.9即屬肥胖);血脂 (總膽固醇＞5.7 mmol/L，甘油三酯＞1.7 mmol/L);吸煙史 (吸煙每天＞20支，持續2年以上);飲酒史 (每天飲白酒量超過50 g，黃酒量超過200 g，持續2年以上);心功能分級(美國紐約心臟病學會NYHA分級，1928);超聲心動圖檢查主要測定指標:左室射血分數 (＜45%)，左房面積 (＞37mm2)等。

1.2.3 樣本量的估計 本文為病例對照研究，此前類似研究結果中危險因素比數比為2，對照組的暴露率為0.3，α=0.05，把握度為80%;據此，采用樣本估算公式計算結果為265.7例，本文擬定為病例組、對照組各300例。

1.3 資料收集 病歷全部從病案室抽取，男性350例，女性250例，平均年齡70.2±7.1歲。具有完整的病史記錄、實驗室生化檢查、心電圖、超聲心動圖、影像學輔助檢查(CT/MRI)和臨床診斷。

1.4 統計學處理 對上述各指標進行數量化處理，包括定性變量的0，1化，某些連續變量的分組等，主要研究變量的名稱及賦值。分析軟件采用 SPSS13.0，p＜0.05表示差異有統計學意義。主要統計指標均進行正態性檢驗，連續變量采用(±s)表示;分類變量采用率表示，組間比較采用卡方 (χ2)檢驗。

2 結果

2.1 一般危險因素 如表1所示，卒中組中吸煙史、飲酒史、體重指數超高者人數分別為221人 (73.7%)、170人(56.7%)和169人 (56.3%)，對照組中吸煙史、飲酒史、體重指數超高者 112人 (37.3%)、110人 (36.7%)和125人 (41.7%)相比，具有統計學差異 (p＜0.05)，前者高于后者。

2.2 既往病史情況 如表1所示，本次調查中卒中組與對照組相比，在高血壓 (74.3%VS 53.3%)、心衰 (61.3%VS 41.7%)、既往卒中史 (57.7%VS 21.3%)、糖尿病(66.3%VS 29.7%)、冠心病 (77%VS 55%)、高脂血癥(61%VS 45.7%)等方面具有統計學差異 (P＜0.05)，卒中組中具有上述因素存在的患者高于對照組。

表1 NVAF卒中組與對照組危險因素比較n(%)

危險因素 對照組(N=300)N%卒中組(N=300)N% P值21 7% 49 16.7% 0.006孤立性房顫 134 44.7% 123 41% 0.08治療華法林 73 24.3% 28 9.3% 0.008阿司匹林持續性房顫121 40.3% 102 34% 0.02

2.3 心臟功能指標與AF類型 如表1所示，NVAF卒中組中發生左房面積擴大、左心室舒張功能降低、左室射血分數降低的比例分別為29.7%、34%和29%，與NVAF對照組中相應指標 (12%、25.3%、17.7%)相比，具有統計學差異 (P＜0.05)，前者心功能指標明顯低于后者。

NVAF卒中組中陣發性 AF(28.7%)和持續性 AF(16.7%)的比例高于對照組中陣發性AF(14.7%)和持續性AF(7%)的比例，具有統計學差異 (p＜0.05)，而NVAF卒中組中發生孤立性AF的比例 (41%)低于對照組(44.7%)，但無統計學差異 (P＞0.05)。

2.4 治療史 如表1所示，在600例患者中，接受華法林治療的患者101人 (16.8%)，接受阿司匹林治療的患者223人 (37.2%)，同時未服用任何抗血栓藥物的近2/3。NVAF卒中組中接受華法林、阿司匹林治療的比例分別為9.3%和34%，與對照組中接受華法林、阿司匹林治療的比例 (24.3%、40.3%)相比，具有統計學差異 (P＜0.05)。

2.5 CHADS2得分 CHADS2評分是一個用于NVAF患者卒中風險評估工具，其結果可作為抗凝或抗血小板治療參考，分值與卒中風險成正比，如表2所示。

采用CHADS2評分法進行卒中風險評估，組間比較后NVAF卒中組中CHADS2評分分值高的病例較對照組病例要多，各項指標的組間差異大部分具有統計學差異 (P＜0.05)，即說明相關危險因素越多，NVAF患者腦卒中發生率也隨之顯著增高，跟目前報道結果是相符的。但有少數組間差異無明顯統計學差異 (P＞0.05)。

表2 兩組患者CHADS2分值比較

3 討論

3.1 NVAF中的危險因素 缺血性腦卒中作為嚴重危害人類健康的常見病，可由單一或多種危險因素共同作用引起，這些危險因素既有獨立致病特點，又能交互作用，在缺血性腦卒中的發生、發展起著重要意義[3]。

本次分析結果顯示，NVAF卒中組中心衰、高血壓、年齡、糖尿病、既往卒中史的比例高于對照組，相比具有統計學差異 (P＜0.05)。調查結果提示NVAF卒中組中吸煙、飲酒、體重指數超標、冠心病、高脂血癥、左房面積擴大、左心室舒張功能降低、左室射血分數降低、陣發性AF、持續性AF的比例，與對照組中相比具有統計學差異(P ＜0.05)。

而NVAF卒中組中發生孤立性AF的比例低于對照組，數據結果無統計學差異 (P＞0.05)。

采用CHADS2評分法進行卒中風險評估，組間比較后NVAF卒中組中CHADS2評分分值高的病例較對照組病例要多，各項指標的組間差異大部分具有統計學差異 (P＜0.05)，即說明相關危險因素越多，NVAF患者腦卒中發生率也隨之顯著增高。但有少數組間差異無明顯統計學差異(P＞0.05)，究其原因可能受其他非傳統危險因素以外的危險因素干擾所致，說明CHADS2評分方法在臨床應用中存在對病人的分類相對缺乏合理性和細化程度不夠的缺陷。

總之，除心衰、高血壓、年齡 (＞75歲)、糖尿病、卒中史這些傳統危險因素外，本次調查結果提示冠心病、高脂血癥、吸煙、飲酒、體重指數超高、左房面積擴大、左心室舒張功能降低、左室射血分數降低等因素也與缺血性腦卒中的發生呈正相關，是NVAF缺血性腦卒中發生的危險因素。積極干預和控制上述危險因素，對于降低缺血性腦卒中的發病率、病死率和致殘率有極其重要的參考價值和指導意義。

3.2 患者的抗凝治療情況 鑒于AF使心排出量下降，血液在心房內形成湍流，造成血液有形成分析出附于心房壁形成栓子造成缺血性腦卒中的嚴重后果，因而對于NVAF患者伴發缺血性腦卒中的防治除采取必要的控制心律失常措施外，選擇適當抗血栓藥物施以抗凝治療，是降低NVAF患者發病率、死亡率的關鍵[4-6]。

在本次調查中，NVAF卒中組中接受華法林、阿司匹林治療的比例與對照組中相比，具有統計學差異 (P＜0.05)，提示NVAF患者進行抗血栓治療比例較低，卒中風險加大。

綜上所述，NVAF患者具有較高的血栓栓塞發生風險，通過應用有效的抗凝治療能夠明顯地降低血栓栓塞，尤其是缺血性腦卒中的發生。

NVAF作為缺血性腦卒中的獨立和/或重要危險因素，若伴有高齡、心衰史、高血壓病、糖尿病等因素則卒中的風險性會相對增加。與傳統高危因素相比，體重指數超高、冠心病、吸煙、飲酒、高脂血癥、既往血栓栓塞病史、左室射血分數＜45%、左房面積擴大、左心室舒張功能降低等因素均可使卒中風險增加。對這些危險因素加以研究并及早進行干預和預防，對于首發卒中、復發性卒中均有同等重要意義。

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