髓內與髓外固定治療48例股骨粗隆間骨折的臨床研究

郭 平 郁國榮 高真華

江蘇省張家港市金港人民醫院骨科，江蘇 張家港 215631

股骨粗隆間骨折大都是間接的外力導致的，易發生于骨質疏松的老年人，當下肢突然跌倒或扭轉時易導致骨折發生，且多為粉碎性骨折［1］。隨著社會老齡化的加劇和社會進程快速發展，發生高能量創傷的人群也越來越多，股骨粗隆間骨折的發生率也呈逐年遞增趨勢。股骨粗隆處的血運較為豐富，極少發生骨不愈合狀況，但其存在著髖內翻等并發癥，這在一定程度上增大了手術治療的風險［2］。為研究髓內和髓外固定在治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，在20008年3月至2013年6月來我院治療股骨粗隆間骨折的患者中抽取48例，將其分為A組和B組各24例，A組患者應用髓內固定系統 (股骨近端防旋髓內釘)進行治療;B組患者應用髓外固定系統 (股骨近端鎖定板和動力髖螺絲釘)進行治療，觀察比較兩組患者的療效，現展開研究如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在2008年3月至2013年6月來我院治療股骨粗隆間骨折的患者中抽取48例，其中包括男28例，女20例，年齡在45～82歲，其平均年齡是 (54.2±1.0)歲。48例患者的致傷原因有:跌倒摔傷21例，高墜落傷3例，交通意外24例。按照AO分型原則進行分類:A1型24例，A2型16例，A3型6例。將48例患者隨機分為A組和B組各24例，兩組患者在性別、年齡、身體狀況等其他因素無顯著差異，資料具有一定可比性 (P＞0.05)。

1.2 治療方法 在兩組患者入院后即對患肢進行牽引制動，并完善術前的各項檢查準備。按照患者機體的狀況和傷情制定手術進行的時間，通常在創傷后的5-10天進行。為防止感染的發生，應在術前半小時對患者靜脈滴注抗生素。其中A組患者應用髓內固定系統 (股骨近端防旋髓內釘)進行治療，B組患者應用髓外固定系統 (股骨近端鎖定板和動力髖螺絲釘)進行治療。

1.2.1 髓內固定 在股骨大轉子的上方作一3～4cm切口，捫及到股骨大轉子的頂端后開孔，將導針置入，C型臂機透視確認導針在髓腔內，沿導針置入安放好瞄準器的主釘，按前傾角要求置入引導鋼針，透視確認導針在股骨頸內位置及深度合適后，擊入長度合適的螺旋刀片，進行遠端鎖釘固定，擰入主釘螺帽，逐層縫合。

1.2.2 髓外固定 在股骨大轉子的下外側作一長為8～12cm的直切口，將股骨粗隆暴露出，將股外側肌止點0.5～1cm處的后二分之一切斷，將股外側肌向前牽引，暴露股骨粗隆下，將導針置入股骨頸的下三分之一，C型臂機透視位置合適后，依據導針鉆孔擴髓，擰入髖螺釘，貼附鋼板，依次用螺釘固定。如應用股骨股骨近端鎖定板，暴露股骨粗隆下后，選擇合適的鎖定鋼板，貼股骨外表面插入，利用導向手柄分別打入鎖定螺釘固定。逐層縫合。

1.3 療效判定 比較分析兩組患者的平均術中出血量、骨折愈合的時間、手術操作時間、住院時間和并發癥的發生率等。

1.4 統計學方法 應用軟件SPSS18.0對文中數據進行統計學分析，其中計量資料應用 (均數±標準差)進行比較，計量資料的檢驗應用t檢驗;計數資料的檢驗應用χ2檢驗，以P＜0.05表示資料在統計學上有意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術狀況比較 對兩組患者在手術中的平均操作時間、骨折后的平均愈合時間、平均住院時間和術中的出血量進行比較，其差異在統計學上無意義 (P＞0.05)。見表 1。

表1 兩組患者的手術狀況比較 (±s)

表1 兩組患者的手術狀況比較 (±s)

組別 n 住院時間(d)愈合時間(周)術中出血(ml)手術時間(min)A組24 21.8 ±2.4 14.1 ±0.9 399.2 ±4.6 142.9 ±4.2 B組24 20.1 ±2.2 13.5 ±1.4 438.9 ±4.7 145.6 ±3.6

2.2 兩組患者并發癥的發生狀況 研究結果顯示，A組進行髓內固定系統治療的患者中無患者發生并發癥;B組進行髓外固定系統治療的患者中有髖內翻、褥瘡形成和尿路感染患者各1例，其并發癥的發生率是12.5%。A組并發癥的發生率 (0.0%)顯著低于B組 (12.5%)，其顯著差異在統計學上有意義 (χ2=5.21，P ＜0.05)。

3 討論

現臨床上對治療股骨粗隆部骨折仍有一定的困難性，在創傷骨科中，老年患者為數最多，且大都合并有骨質疏松和內科系統的疾病，因此患者需要長期臥床休養，進而增加了并發癥的風險;再加上股骨粗隆部的解剖結構較為特殊，其可承受的剪切力和應力都較為復雜，導致并發癥風險的幾率大大增加［3］。目前臨床上治療股骨粗隆間骨折仍有一定的挑戰性，治療的方案主要有髓內固定和髓外固定兩種方案，為研究兩種方案的臨床療效和安全性，討論如下。

髓外固定系統指的是股骨近端鎖定板和動力髖螺絲釘治療，動力髖螺絲是治療股骨粗隆間骨折的標準，在臨床上廣泛用于固定粗隆間的骨折［4］。國內外研究表明，動力髖螺絲釘和股骨粗隆間的穩定鋼板結合可以有效治療粉碎性大粗隆骨折合并股骨粗隆間骨折［5］。本研究結果表明，股骨粗隆間骨折患者應用股骨間穩定鋼板和動力髖螺絲釘治療，能夠獲得較好的預后。股骨近端鎖定板指的是髓外固定系統中另一種治療方法，隨著醫療科技水平的提高，股骨近端鎖定板也被廣泛應用于臨床上治療股骨粗隆間骨折，尤其是針對老年患者的不穩定性骨折和骨質疏松性骨折，能夠獲得骨折斷端的早期穩定。

髓內固定系統指的是股骨近端防旋髓內釘治療，與髓外固定相比，髓內固定對機體骨折處的創傷小，血運干擾少，手術的操作時間較短，并能夠有效控制手術中的出血量。本研究結果顯示，應用髓內固定的A組患者和應用髓外固定的B組患者在平均住院時間、手術中的操作時間、骨折手術后的愈合時間和手術中的出血量方面無顯著差異。但A組進行髓內固定系統治療的患者中無患者發生并發癥;B組進行髓外固定系統治療的患者中有髖內翻、褥瘡形成和尿路感染患者各1例;A組并發癥的發生率 (0.0%)顯著低于B組 (12.5%)。引起這種狀況的主要原因是髓外固定系統的動力髖螺絲釘聯合股骨近端鎖定板治療的優點，雖集加壓滑動兩重功效于一體，但其穩定性和抗旋轉能力較差，螺釘的把持力差，常切割疏松的股骨頭、頸，易導致髖內翻的發生。但股骨近端防旋髓內釘固定可以減小手術切口，縮短手術時間，增強骨質的固定和穩定性，有利于骨質和刀片的緊密結合，臨床上尤其適用于骨質疏松的老年患者。為降低術中患者并發癥的發生率，應在術中輕柔操作，適當推遲患者患肢的負重時間，進而減少并發癥的發生率。

綜上所述，對股骨粗隆間骨折患者進行手術的關鍵在于股骨轉子間的強化，早期建立骨折的穩定性，避免患者發生術后髖內翻。髓內和髓外固定在治療股骨粗隆間骨折中均有一定的療效，但髓內固定治療患者其并發癥的發生率顯著低于髓外固定治療。在臨床診療過程中應根據患者機體的耐受狀況、骨折類型和患者的機體自身狀況選擇適宜患者的手術方案，提高患者的生活質量和生存質量。

［1］Akan K，Cift H，Ozkan K.Effect of osteoporosis on clinical outcomes in intertrocharteric hip fractures treated with a proximal femoral nail［J］.Journal of International Medical Research，2011，11(03):857-865.

［2］王勇，楊益宇，于志華.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究［J］.中國骨傷，2011，32(05):370-373.

［3］朱求亮，顏茂華，趙立來.鎖定加壓鋼板治療骨質疏松性股骨轉子間骨折［J］.中國骨傷，2011，16(05):378-381.

［4］朱海明.不同手術方式對股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，32(03):47-48.

［5］Gill JB，Jensen L，Chin PC.Intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixation nail and sliding hip screw ［J］.Journal of Surgical Orthopaedic Advance，2007，24(02):62-66.