局部麻醉和脊椎麻醉在膝關節鏡手術中的應用效果比較

舒 娟 韓菲菲 涂立剛

河南信陽巿中心醫院麻醉科 信陽 464000

膝關節鏡手術是微創手術，能夠直視進行，操作簡單方便［1］，廣泛用于膝關節骨性關節炎、半月板損傷、髕骨軟化、游離體形成等膝關節疾病的治療。盡管該手術創傷較小，但手術疼痛可影響患者康復，故選擇合適的麻醉方法，消除患者術中疼痛，減少術后并發癥已成為臨床研究的一個熱門話題。2011－06—2013－06，我們對206例行膝關節鏡手術患者分別采用局部麻醉和脊椎麻醉，對比分析兩種麻醉方法的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組需行采用膝關節鏡進行關節檢查、半月板摘除、游離體取出、滑膜清理以及半月板損傷成形等手術患者206例。原發疾病:單純骨關節炎80例，半月板損傷58例，髕骨軟化、痛風性關節炎52例，滑膜皺襞綜合征16例。并發骨質疏松78例，高血壓26例，冠心病24例，其他12例。按照數字法分為A、B兩組。A組99例中男51例，女48例;年齡21～85歲，平均(62.3±5.5)歲。B組107例中，男57例，女50例;年齡18～84歲，平均(65.7±6.2)歲。兩組患者性別、年齡、原發以及伴發疾病構成情況等相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組給予2%的利多卡因局部麻醉，將利多卡因40 mL和生理鹽水40 mL混合，再加入0.1%的腎上腺素針0.1 mL，手術入口局部浸潤麻醉，然后關節腔內注射約60 mL，注射后將患者的膝關節伸直，在膝關節前方按摩10 min開始手術。B組采用脊椎麻醉，0.75%的布比卡因注射液于L3～4椎間隙注入蛛網膜下腔，阻滯平面控制在T10以下。兩組患者術中灌注沖洗均給予生理鹽水，術中如疼痛難以忍受則追加麻醉藥。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術中主觀疼痛感覺情況，采用視覺模擬評分法(VAS)評分，0分為完全不痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，囑患者依自己的感受在0～10分中選擇一個數字表示疼痛程度;(2)比較兩組患者的手術時間;(3)比較兩組患者術后首次排尿時間;(4)比較兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料的比較采用x2檢驗，計量資料采用兩樣本的t檢驗，以P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 術中疼痛評分 A組術中89患者例述完全無痛(89.9%)，余10例術中VAS評分1～4分，但均可忍受未追加麻醉藥物，也未改變麻醉方式;B組101例患者述術中完全無痛(94.4%)，余6例VAS評分1～3分，無追加藥物和改變麻醉方式。兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 手術時間以及術后首次排尿時間比較 兩組平均手術時間差異無統計學意義(P＞0.05)，B組術后首次排尿時間較A組延長，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者手術平均時間和首次排尿平均時間比較

2.3 術后并發癥 A組3例患者術后有輕、中度的頭痛，1例出現患肢腫脹，并發癥發生率4.0%;B組6例患者輕、中度頭痛，5例有惡心、嘔吐等不適，7例出現尿潴留，需行導尿，并發癥發生率16.8%。兩組比較，差異有統計學意義(x2=10.2，P＜0.01)。

3 討論

麻醉可對患者神經反射、內分泌功能產生不同程度的影響。故治療效果不僅取決于手術方式，麻醉方式的選擇同樣重要。以往膝關節鏡手術主要采用脊椎麻醉，只有當患者存在有嚴重脊柱畸形、凝血功能障礙等手術禁忌證時，才選擇全身麻醉。無論是脊椎麻醉還是全身麻醉，雖麻醉效果滿意，但是麻醉操作較為復雜，且術后并發癥較多。由于脊椎麻醉時將藥液注入到了蛛網膜下腔內，脊神經被阻滯，麻醉區域內的血管擴張，回心血量減少，心排出量降低，易出現血壓降低、心率減慢;高平面麻醉時，肋間肌麻痹會導致呼吸抑制。術后2～7 d患者還會出現因顱內血管擴張和顱內壓降低引起的頭痛。尿潴留也較為常見，因支配膀胱的副交感神經纖維對局麻藥很敏感，麻醉后恢復較晚而出現尿潴留。其他如化膿性腦脊膜炎、惡心嘔吐以及馬尾綜合征等也是脊椎麻醉可能發生的并發癥［2］。

局部麻醉是將局麻藥物注射在膝關節腔內以及切口皮膚組織，作用范圍較為局限，并且作用時間可維持2 h［3］，完全能夠滿足膝關節鏡手術要求。利多卡因作為切口浸潤以及關節腔注射常規用局麻藥，具有起效快、穿透力強、彌散效果好、麻醉持久等優點，且麻醉操作簡單。由于局部麻醉對全身影響小，手術后患者不僅可以較快從麻醉狀態中恢復，而且可以避免脊椎麻醉后去枕平臥和禁食水帶來的不適，對膀胱神經無影響，幾乎不影響排尿。本組結果顯示，在膝關節鏡手術中，應用局麻藥聯合腎上腺素注射液［4］，具有與脊椎麻醉相同的效果，能夠順利完成手術且不延長手術時間，并發癥較脊椎麻醉少且輕，值得臨床推廣使用。

［1］陳宜，吳海山，祝云利，等.膝關節鏡手術中局部麻醉和脊椎麻醉的臨床比較［J/CD］.中華關節外科雜志(電子版)，2011，5(6):704 －709.

［2］吳孟超，李家順.外科學及野戰外科學［M］.上海:第二軍醫大學出版社.2002:102.

［3］景平生，梁慧，靳江濤，等.局麻在膝關節鏡手術中的應用體會［J］.基層醫學論壇，2012，16(13):1 681 －1 683.

［4］ Maldini B，Miskulin M，Antolic S，et al.Local or spinal anesthesia in acute knee surgery［J］.Coll Antropol，2010，Suppl 1，247－254.