布托啡諾、芬太尼復合局麻藥用于臂叢神經阻滯的效果比較

李彥新

河南南陽市張仲景醫院 南陽 473000

前臂、腕部和手部手術麻醉常選用腋路神經阻滯。局部麻醉藥中加入阿片類藥物是臨床常用麻醉技術，能增強麻醉效果和延長術后鎮痛時間。2011－01—2013－01，我們對行前臂、腕部和手部手術患者分別應用布托啡諾、芬太尼復合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯并觀察臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇前臂、腕部、手部外傷和斷指再植手術90例，年齡20～68歲，ASAI級或II級。男64例，女26例。患者無穿刺部位(腋窩)感染，無心、腦、肝、腎疾病，無阿片藥物過敏史。隨機分為三組，各30例。

1.2 麻醉方法 所有患者術前30 min肌注魯米那100 mg。入室后開放健側外周靜脈。常規監測ECG、RR、BP SpO2。術中均鼻導管吸氧。所有患者均采用腋路神經阻滯法。仰臥頭偏向對側，阻滯側上肢外展90度，肘屈曲，前臂外旋，充分暴露腋窩。先在腋窩觸摸腋動脈搏動，沿動脈上行摸到胸大肌下緣動脈搏動消失處。向下取動脈搏動最高點做穿刺點，緩慢進針直到出現刺破鞘膜的落空感，不必尋找異感，固定針頭，回抽無血。A組注入1%利多卡因+0.25%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，批號:3050082FP)+1 mg布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454)25 mL，B組注入1%利多卡因+0.25%羅哌卡因+1.5 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業，批號:2130301)25 mL，C組注入1%利多卡因+0.25%羅哌卡因25 mL，三組在注入上述藥物后，改變穿刺方向，分別在肌皮神經、肋間臂神經處各注射上述藥物5 mL.若術中鎮痛不全給鎮痛藥，仍不能滿足手術者追加局部麻醉藥。

1.3 觀察指標 注入局麻藥后觀察麻藥起效時間(注藥后患者感患肢沉重、麻木或疼痛減輕)，痛覺消失時間(注藥到痛覺完全消失)，痛覺持續時間(痛覺完全消失到患者首次感到切口疼痛)。麻醉效果判斷標準:滿意(術中患者自覺無痛)，不需加用輔助藥;欠滿意，患者微感痛，需加輔助藥;不滿意，患者感明顯疼痛，追加輔助藥后仍不滿意，需加用局麻藥或改麻醉方法。觀察麻醉期間出現的不良反應，如頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、寒戰及呼吸抑制等。

2 結果

A、B組麻醉起效時間、痛覺消失時間與C組比較差異無統計學意義，但鎮痛持續時間與C組比較明顯延長(P＜0.05)(表1)。術中麻醉滿意度:A組1例輔助鎮痛藥;B組3例輔助鎮痛藥;C組8例輔助鎮痛藥，其中2例需追加局部麻醉藥。其余患者對麻醉均感滿意。B組有2例低血壓，其余兩組未出現低血壓。三組術中均未出現惡心嘔吐，術后B組2例、C組1例出現惡心嘔吐。術中B組有3例，C組有5例患者出現寒戰反應。術中所有患者均無呼吸抑制發生。

表1 3組患者麻醉起效時間、痛覺消失時間和鎮痛持續時間 (±s)

表1 3組患者麻醉起效時間、痛覺消失時間和鎮痛持續時間 (±s)

注:與C組比較，aP＜0.05

組別 例數 麻醉起效時間(min)痛覺消失時間(min)鎮痛持續時間(min)a A組 30 4.5±0.8 13.0±1.0 864±132 30 5.1±0.5 15.4±0.6 512±127 B組 30 4.7±0.2 14.1±0.7 720±116a C組

3 討論

臂叢(腋路)神經阻滯是前臂、腕部和手部手術常用的麻醉方式，具有操作簡單、安全可靠的優點。但在臨床實際應用中臂叢神經阻滯常常效果欠佳，麻醉醫師在不斷尋求能增強術中臂叢阻滯效果又能延長術后鎮痛時間的有效方法。

羅哌卡因為一種新型的長效酰胺類局麻藥，作用時間長，心臟與中樞毒性低，鎮痛效果完善，而且具有較低濃度可產生感覺運動分離特點，目前已廣泛用于神經阻滯麻醉［1］。阿片類藥物與局麻藥聯合用于外周神經阻滯，可以減少局部麻醉藥物的用量和不良反應，增強阻滯效果，延長麻醉作用時間，并可提供有效、長時間的術后鎮痛［2］。Stein［3］認為外周神經也存在阿片受體。阿片受體中有μ、κ、δ受體參與疼痛調節過程，目前使用最多的參與機體疼痛調節的是μ受體激動劑，比如:嗎啡、芬太尼等。芬太尼是一種常用的脂溶性極強的阿片類藥物，容易透過神經細胞膜和血腦屏障，主要作用于脊髓表面阿片受體起作用，具有鎮痛效能高和作用時間長的優點。用于椎管內麻醉與局麻藥合用，可增強后者的鎮痛效果和延長鎮痛時間［4］。曾振平等［5］報道將芬太尼加入羅哌卡因中行臂叢神經阻滯麻醉，可明顯增強臂叢阻滯效果，延長鎮痛時間。布托啡諾是混合型阿片受體激動藥，其本身及其主要代謝產物激動κ阿片受體，而對μ受體有激動和拮抗雙重作用，且不良反應少，已廣泛用于麻醉鎮痛和輔助鎮痛［6］。我們將1 mg布托啡諾和羅哌卡因混合液、1.5 μg/kg芬太尼和羅哌卡因混合液分別注入臂叢神經鞘內，此時的血漿濃度低于能產生鎮痛作用的血漿濃度，說明藥物并不是通過中樞神經系統起鎮痛作用，而是作用于外周神經的阿片受體。布托啡諾很少產生煩躁不安等不適感，對呼吸、循環抑制一般不隨給藥劑量的增加而增強。本組結果顯示，A、B組不良反應無明顯差異，可能由于藥液中芬太尼是作用于外周神經，而且用量少，故不良反應不明顯。

A、B組患者術中鎮痛效果及術后鎮痛時間明顯優于C組，且無其他不良反應，患者滿意度高。布托啡諾可以有效緩解寒戰癥狀，A組無1例出現寒戰反應。說明布托啡諾、芬太尼和羅哌卡因混合用于臂叢神經阻滯均能增強鎮痛效果、延長鎮痛時間，且沒有明顯不良反應，在預防寒戰反應上，布托啡諾顯得更為優越。

［1］許莉，張昊華，王懷江，等.羅哌卡因復合舒芬太尼用于臂叢神經阻滯術后鎮痛的效果評價［J］.中國臨床醫學，2009，16(6):946 －948.

［2］ Murphy DB，McCartney CJ.Novel analgesic adjuncts for brachial plexus blocka eystemaic review［J］.Anesth Analg，2000，90(5):1 122－1 128.

［3］ Stein C.The control of pain in Peripheral tissue by opioids［J］.N Engk J Med，1995，332(25):1 685 －1 690.

［4］鄭斯聚.阿片類藥藥理研究的若干進展［J］.中華麻醉學雜志，2001，21(1):59.

［5］曾振平，喻萬柏.芬太尼復合羅哌卡因臂叢麻醉及術后鎮痛時效的觀察［J］.中國基層醫藥，2007，14(2):232.

［6］王云珍，王保國.酒石酸布托啡諾的研究進展［J］.麻醉與監護論壇，2006，13(4):211 －214.