瑞芬太尼－丙泊酚無肌松藥全身麻醉用于顯微耳科手術的臨床觀察

張玉琴 王紅國 張繼功

河南鄭州民生耳鼻喉醫院 鄭州 450052

肌松藥(NMB)作為全身麻醉的輔佐藥一直被廣泛應用于臨床麻醉。麻醉后會有不同程度的NMB殘余，NMB殘余導致的低通氣、誤吸窒息等問題威脅患者生命，已受到麻醉界高度重視。文獻報道［1－3］無NMB氣管插管全身麻醉下可以實施無肌松或肌松需求低的手術且效果滿意。本課題通過對比瑞芬太尼－丙泊酚無NMB全麻和瑞芬太尼－丙泊酚有NMB全麻下實施顯微鏡下乳突根治術及鼓室成形術的麻醉效果、呼吸循環變化以及復蘇質量的差異，探討瑞芬太尼－丙泊酚無NMB氣管插管全身麻醉用于顯微耳科手術的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組ASAⅠ－II級慢性化膿性中耳乳突炎擬全麻下行顯微鏡下乳突根治術及鼓室成形術的患者60例。男37例，女23例;年齡16～62歲，體質量50～86 kg。手術方式均為顯微鏡下乳突根治術及鼓室成形術/手術時間80～130 min?；颊呔鶡o神經肌肉系統和自身免疫性疾病、無惡性高熱等遺傳病史。報醫院倫理委員會批準且患者知情同意。將60例患者隨機分為無肌松組(NN組，n=30)和肌松組(N組，n=30)，兩組患者的性別、年齡、體質量等一般情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1，具有可比性。

表1 2組患者一般資料 (n=30，±s)

表1 2組患者一般資料 (n=30，±s)

組別 性別(m/f)年齡(y)體質量(kg)手術時間(min)NN 18/12 39.8±8.4 83.5±12.6 86.2±11.6 N 19/11 40.5±7.9 82.9±12.8 86.4±10.7

1.2 方法 患者入室后聯接邁瑞監護儀并開放靜脈通路輸液，動態 ECG、HR、SPO2、EtCO2、Ppeak 和麻醉深度(BIS)監測。間斷監測SBP、DBP、MAP。靜注阿托品0.01 mg/kg 5 min后，給予舒芬太尼(宜昌人福藥業責任有限公司)0.5 g/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)1～2 mg/kg、氯化琥珀膽堿1～1.5 mg/kg快速靜脈麻醉誘導并氣管插管。氣管內給予2%利多卡因1～2 mg/kg，聯接皇家麻醉機間歇正壓通氣(IPPV)，維持EtCO235～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術中NN組靜脈持續輸注丙泊酚50～85 g/(kg·min)、瑞芬太尼0.05～0.3 g/(kg·min)維持麻醉。手術結束前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼。N組插管后靜脈注射維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg，持續靜脈輸注丙泊酚50～85 g/(kg·min)、瑞芬太尼0.05～0.3 g/(kg·min)維持麻醉，間隔30～60 min追加維庫溴銨0.05～0.06 mg/kg，手術結束前30 min停用維庫溴銨。手術結束前5 min停丙泊酚和瑞芬太尼。術后N組以適量新斯的明拮抗肌松殘余。所有患者術中BIS維持在30～50。術后清醒拔管后觀察15 min無異常情況送回ICU繼續觀察。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者切皮前后(T1、T2)、電鉆磨骨前后(T3、T4)以及拔管前后(T5、T6)時點 HR、MAP、SPO2、EtCO2、Ppeak數值(3 min平均值)、術中體動及嗆咳反應次數、麻醉蘇醒(Aldrete評分＞9)時間和氣管拔管(Aldrete評分＞10)時間、不良反應(心動過緩、惡心、嘔吐、憋悶感等)和并發癥(舌后墜、誤吸、躁動、低氧血癥等)發生例數及頻次。

1.4 統計學方法 數據均采用統計學軟件SPSS19.0統計處理，計量資料以(±s)表示，兩組間樣本均數比較采用兩樣本t檢驗，計數資料使用 x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術中所有患者均無知曉、體動及嗆咳反應，順利完成手術。兩組患者 T1、T2、T3、T4時 HR、MAP、SpO2、Ppeak 值對比差異無統計學意義(P＞0.05)，T5、T6時 SPO2值 NN組高于 N組，EtCO2、HR、MAP值N組高于NN組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。NN組麻醉蘇醒時間和拔管時間明顯短于N組，差異有統計學意義(P＜0.01);NN組不良反應發生率3%，無并發癥發生，N組不良反應發生率30.1%，并發癥發生率19.3%，明顯高于NN組，差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表3。

表2 各觀察時點循環呼吸變化對比 (n=30，±s)

表2 各觀察時點循環呼吸變化對比 (n=30，±s)

注:組間比較，*P＜0.05

組別 HR(bpm)MAP(mm Hg)SPO2(%)EtCO2(35～40 mm Hg)T1NN 73.2±8.2 76.8±10.1 99.6±0.2 32.6±3.9 N 72.8±7.9 75.6±9.9 99.5±0.3 32.4±4.1 T2 NN 74.8±8.9 76.2±11.2 99.3±0.4 32.9±4.6 N 73.6±8.6 75.8±10.6 99.1±0.2 33.1±5.1 T3 NN 69.8±7.9 70.6±9.3 99.1±0.3 32.8±4.4 N 70.1±8.2 70.2±8.9 99.3±0.1 33.2±4.6 T4 NN 70.6±8.8 70.6±9.3 99.6±0.4 33.1±5.7 N 68.9±9.1 70.2±10.2 99.3±0.3 32.8±5.3 T5 NN 86.3±8.9* 99.8±10.2* 96.2±0.6* 35.8±4.4*N 96.1±14.2 112.1±16.1 89.6±2.8 42.2±8.5 T6 NN 80.9±8.8* 99.6±9.9* 97.3±0.5* 36.1±4.6*97.2±14.8 103.2±15.3 93.6±2.6 45.1±8.7 N

表3 麻醉恢復質量對比 (n=30，±s)

表3 麻醉恢復質量對比 (n=30，±s)

組別 蘇醒時間(min)拔管時間(min)不良反應(%)并發癥(%)＜0.01 NN 6.2±3.5 9.7±2.1 3 0 N 26.1±7.2 30.2±6.2 30.1 19.2 P值 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01 P

3 討論

顯微鏡下乳突根治術及鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎，能達到徹底清除炎性壞死組織，明顯改善聽力優良效果。耳部結構復雜精細并鄰近頸內動脈、面神經、耳蝸等重要結構，手術部位深而狹小、操作精細，患者術中體動可能引起手術副損傷，導致面癱、出血、聽力喪失等嚴重后果，因此，顯微耳科手術常選擇氣管插管全身麻醉。顯微耳科手術本身無肌松要求且患者有不同程度的聽力障礙，足夠的鎮痛和適宜的鎮靜深度即可使患者安靜睡眠，全麻時應用NMB浪費患者金錢且增加麻醉恢復期風險。有研究報道，瑞芬太尼(舒芬太尼)復合丙泊酚(異氟醚)等無NMB氣管插管全身麻醉下實施某些非顯微手術與使用NMB麻醉效果無明顯差別且麻醉復蘇質量明顯提高［1－3］，無NMB全身麻醉用于顯微耳科手術是否可行未見報道。

舒芬太尼是近年來廣泛應用的強效阿片類鎮痛藥，鎮痛的深度與劑量有關，可以根據手術刺激強度調節到適合于手術需要的鎮痛水平［4］。瑞芬太尼為短效阿片類藥物，作用持續時間短，術中機械通氣大劑量持續靜脈輸注對麻醉蘇醒無影響［5］。丙泊酚起效快，作用持續時間短，持續輸注幾乎無蓄積，停藥后蘇醒迅速，便于術后早期拔管和恢復咳嗽反射，是無NMB氣管插管全身麻醉的常用藥物，舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼聯合應用，能達到鎮痛鎮靜完善，麻醉蘇醒快，并能有效預防瑞芬太尼麻醉后的痛覺過敏，蘇醒期患者感到舒適。

本組結果提示:瑞芬太尼－丙泊酚無NMB氣管插管全麻用于顯微耳科手術鎮痛完善，麻醉維持平穩，患者完全能夠耐受氣管導管和機械通氣，蘇醒快，保護性反射恢復快，可實現早期拔管，無術中知曉、術后低氧血癥等并發癥，術中各項觀察指標與使用NMB無明顯差異，麻醉恢復質量明顯優于有NMB全身麻醉?？偠灾?，瑞芬太尼－丙泊酚無NMB氣管插管全麻用于顯微耳科手術效果滿意，安全可行。

［1］徐成明，李玉蘭，劉映龍，等.無肌松藥全身麻醉下進行骨科手術的臨床對照試驗［J］.中國醫藥導報，2012，9(11):110－111.

［2］張玉琴，孟凡民，王紅國，等.無肌松藥全身麻醉用于鼾癥手術的臨床研究［J］.醫藥論壇雜志，2013，34(1):39－41.

［3］張玉琴，王高宏，謝衛民.舒芬太尼－異氟醚無肌松藥全麻下鼻內鏡手術的臨床觀察［J］.河南外科學雜志，2013，19(4):61－62.

［4］馬加海，徐禮鮮，張國良，等.舒芬太尼、芬太尼用于頜面外科術后鎮痛的對比觀察［J］.中國疼痛醫學雜志，2005，11(3):28－30.

［5］耿志宇，宋琳琳，許幸，等.異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的比較［J］.中華麻醉學雜志，2004，24(1):14 －17.