纖維支氣管鏡直視下經皮微創氣管切開術在重癥監護室中的應用

劉德智 石慶玲

河南新鄉市中心醫院 新鄉 453000

傳統氣管切開術需較大皮膚切口，可致出血、切口感染、皮下氣腫、氣管套管脫出等并發癥。近年來，經皮微創氣管切開術(PDH)已逐漸替代傳統的開放性氣管切開術(OT)。尤其纖維支氣管鏡直視下經皮微創氣管切開術的血液、痰液窒息等并發癥顯著減少，為臨床提供了一種操作更簡便、更安全，創傷更輕微、建立更迅速的搶救和治療手段。2013－04—2013－10，我科對70例患者分別行纖維支氣管鏡直視下PDH和傳統OT，現將效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將70例需氣管切開無禁忌證的患者隨機分為纖維支氣管鏡直視下經皮微創氣管切開術組30例(A組)和傳統開放式氣管切開術組40例(B組)。A組:男10例，女20例;年齡15～85歲。高血壓、腦出血并肺部感染6例，高血壓、腦出血并呼吸衰竭6例，高血壓、腦干出血并呼吸衰竭4例，高血壓、小腦出血并呼吸衰竭2例，大面積腦梗塞3例，重癥胰腺炎4例，重型多發外傷ARDS 2例，勁髓損傷高位截癱1例，重型顱腦損傷彌漫性軸索損傷1例，重型肺炎并呼吸衰竭1例。B組:男28例，女12例;年齡18～86歲。高血壓、腦出血并肺部感染5例，高血壓、腦出血并呼吸衰竭6例，高血壓、腦干出血并呼吸衰竭6例，高血壓、小腦出血并呼吸衰竭6例，大面積腦梗塞5例，重癥胰腺炎4例，重型多發外傷ARDS3例，勁髓損傷高位截癱2例，重型顱腦損傷彌漫性軸索損傷2例，重型肺炎并呼吸衰竭例1例。

1.2 方法 A組行纖維支氣管鏡直視下經皮微創氣管切開術。術前檢查氣管切開套管氣囊是否漏氣。持續監測患者的心電、呼吸、血壓、脈搏血氧飽和度。將呼吸機吸氧濃度調制100%，并充分吸引氣管導管氣囊上滯留物。呼吸機管道通過帶有三通的連接管跟氣管導管相連接，將三通一端連接呼吸機，纖支鏡通過另一端進入氣管導管。給予患者芬太尼及咪達唑侖術前鎮靜。取仰臥位，墊高肩部，使頭后仰(頸椎有損傷的患者除外)，充分暴露頸部。常規消毒皮膚，鋪無菌巾。在纖支鏡直視下將氣管插管退至聲門下、環狀軟骨上方。應用2%利多卡因進行局部麻醉。取環狀軟骨下第2～3氣管環之間為穿刺點。用帶2 mL生理鹽水的10 mL注射器與穿刺套管針連接。在切口中點向足側60°左右傾斜穿刺。確定穿刺成功后，拔出針芯導入導絲。依次用擴管器及擴張鉗將氣管開口擴至適當大小。為防止導絲彎折，在擴張鉗抵住氣管前間隙時，向上提拉導絲約1～1.5 cm，確保導絲沒有彎折后再用力下壓擴張。2次擴張后即達氣管內。沿導絲送入氣管導管，將導絲及內芯一并拔除，立即給予吸氧及充分吸痰。固定氣管套管，繼續機械通氣，拔出氣管插管。術后5 min和15 min用纖維支氣管鏡進一步檢查，發現問題及時處理。B組:患者取仰臥位，采用局麻。沿頸前正中線上自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處切開皮膚和皮下組織。用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露氣管。確定氣管后，一般于第3～4氣管環處，切開2個氣管環。以彎鉗撐開氣管切口，插入大小適合的氣管套管，固定。紗布墊于切口與套管之間。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用兩個獨立樣本t檢驗。計數資料率的比較，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

A組:出血量＜10 mL，主要發生在氣管擴開時，1例出血量15 mL，快速置入氣管套管行壓迫后出血很快停止。A組手術時間較B組明顯縮短，切口長度、出血量、拔出氣管套管氣管閉合時間，較B組明顯減少，差異有統計學意義(P＜0.05)見表1。纖維支氣管鏡直視下經皮微創氣管切開術組切口感染，痰液、血液窒息，術后出血，皮下氣腫，氣胸，損傷甲狀腺，氣管狹窄發生率明顯低于傳統氣管切開組。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 2組患者各觀察指標比較 (±s)

表1 2組患者各觀察指標比較 (±s)

分組 例數 手術時間(min)切口大小(cm)出血量(mL)切口愈合時間(min)A組30 15.2±1.5 1.5±0.2 6.5±4.0 5.0±0.5 B組 40 23.2±2.0 4.0±0.5 25.0±10.0 7.5±1.0 t值 11.34 14.68 4.25 3.21 P 0.0001 0.001 0.01 0.01

表2 2組患者并發癥情況比較 ［例(%)］

3 討論

經皮擴張氣管切開術(PDT)具有創傷小、操作簡單、操作時間短、并發癥少等優點，在患者床旁就可完成操作。我科在纖支鏡直視下，對患者實施PDT手術，可把相對禁忌證轉換為適應證，在急危重癥患者搶救治療中具有非常重要的價值［1］。我們在纖支鏡直視下給患者行PDT手術，均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的支氣管鏡應用指南(2008年版)［2］。

與傳統氣管切開術相比，纖維支氣管鏡直視下經皮微創氣管切開術的主要優勢有:(1)床旁即能操作，所需設備簡單(穿刺包一個，擴張鉗一把)，為急救患者提供便利。(2)手術時間短。(3)手術切口較小，拔管愈合后瘢痕較小，愈合時間短。(4)手術只切開皮膚，氣管前組織沒有切開，氣管環也只是做鈍性擴張，血管斷開機會少，由于皮膚和皮下組織的張力作用，不會造成大量出血。(5)切口皮膚緊緊環繞套管外壁，不暴露皮下組織，感染機會少。(6)只行氣管環擴開，不切斷氣管環或切掉一部分氣管環，拔除氣管套管后，不易形成器官狹窄。(7)可以直視下觀察到導絲頭端方向，幫助術者精確確定手術位置，還可以及時糾正導絲進入氣管的方向，防止導絲向咽喉部置入，節省操作時間并且避免由此可能導致并發癥［3］。當血液、痰液堵塞氣管引起窒息時，可行纖維支氣管鏡吸痰治療，必要時給予利多卡因局部黏膜麻醉，或給予腎上腺素稀釋液噴灑止血。(8)術前準備時，如果氣管導管在退出時不慎拔出聲門外，可在纖維支氣管鏡引導下，將氣管導管重新插入氣管內。危重患者氣管切開困難時，可以采用纖支鏡直視下行PDT。

［1］ Good JT.Kolakowski CA.Groshong SD.et al.Refractory asthma:identify phenotypes and direct therapy［J］.Chest，2011，8(11):1 278－1 280.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南2008年版［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31(1):14－17.

［3］楊鵬舉，李靜，陳燕，等.纖維支氣管鏡經皮穿刺氣管切開術在神經外科的應［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14(8):19－21.