后路脊柱全內鏡結合類固醇激素鞘內注射手術治療腰椎間盤突出癥

張 陸 劉志昂 高軍勝 姜 巖

南方醫科大學附屬鄭州人民醫院骨科 鄭州 450003

腰椎間盤內鏡技術(microendoscopic disectomy，MED)能夠除去骨性椎管的狹窄部分、增生內聚的關節突及肥厚的黃韌帶等神經致壓因素，具有住院時間短、創傷小及術后恢復快等微創優點［1－2］，已得到越來越多的醫生和患者的青睞。但MED在國內開展時間尚短，術中術后并發癥較多，據統計，神經血管損傷占59.45%［3］。類固醇激素具有減少神經根充血，抑制炎癥浸潤和滲出，降低神經根對炎性介質的敏感性，對緩解神經血管周圍水腫或損傷療效確切［4］。本研究采用后路脊柱顯微內鏡系統下行MED并神經根鞘內注射類同醇激素治療腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010－02—2012－12間在本院骨科住院治療的腰椎間盤突出癥患者60例，男42例，女18例;年齡19～67歲，平均年齡(42.7±18.4)歲。所有患者均經CT或MRI檢查確診。單純腰椎問盤突出癥32例，腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄28例。所有患者均有腰痛伴下肢放射痛或麻木、間歇性跛行。隨機分為MED神經根鞘內注射組30例，其中男22例，女8例;平均年齡(43.4±18.6)歲。L3～4椎間盤突出5例，L4/5椎間盤突出5例，L5/S120例。單側突出23例，中央型突出4例，極外側型突出3例。突出平面明顯受阻，硬膜囊受壓。疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分平均(7.8 ±0.6)分。MED組30例，其中男20例，女10例;平均年齡(42.9±17.9)歲。L3～4椎間盤突出7例，L4/5椎間盤突出6例，L5/S117例，單側突出24例，中央型突出3例，極外側型突出3例。VAS評分平均(7.6±0.7)分。兩組患者性別、年齡，病變部位及突出嚴重程度、VAS評分差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 采用德國Joimax內窺鏡系統。硬麻醉成功后，患者俯臥于透X線的全碳素脊柱外科手術支架上，腹部墊專用俯臥位體位墊，屈髖、屈膝。C臂X線機透視確定病變椎間隙體表對應位置，予以標記并定位導針插到病變的上位椎板的下緣，以導針為中線作1個長約1.5 mn的小切口。沿擴張器及通道管，將內視鏡放入通道管內，通過顯示器清楚顯示病變椎間隙上、下椎板及黃韌帶。用髓核鉗咬除通道內的軟組織，行椎板開窗，電凝止血。顯露硬膜及神經根。將神經根及硬脊膜拉向對側，專用椎間盤刀環形切開纖維環，髓核鉗取出髓核組織。減壓完成后MED神經根鞘內注射組在后路脊柱顯微內鏡下放大近60倍可清晰分辨同側的神經根。取1.0 mL注射器及局麻用細長針頭穿刺進入神經根鞘內，將5.0 mg地塞米松注入神經根鞘內，注入時緩慢推藥，使藥液慢慢滲入鞘內，神經根袖稍膨大，藥液不外漏。MED組未注射。術畢沖洗創口，止血，拔除通道管，縫合切口，橡皮條引流。術后常規應用抗生素、激素。24 h拔除橡皮引流條。一般臥床時間1～7 d(硬膜損傷病例臥床時間較長，最長達10 d)，平均3.3 d。臥床期間進行下肢康復功能鍛煉。l周后行腰背肌功能鍛煉，3～4周后恢復工作。

1.4 評估指標 記錄2組手術前后VAS評分、直腿抬高角度、恢復正常工作時間及術中、術后并發癥發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，比較采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分、直腿抬高角度及治療后恢復正常工作時間 與治療前比較，兩組患者治療后VAS評分明顯減低，直腿抬高角度明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05);與MED組比較，MED神經根鞘內注射組患者治療后VAS評分及直腿抬高角度的改變更明顯，差異有統計學意義(P＜0.05);MED神經根鞘內注射組患者治療后恢復正常工作時間明顯短于MED組患者，兩組比較，差異有統計學意義，(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分、直腿抬高角度及治療后恢復正常工作時間的比較 (±s)

表1 2組患者治療前后VAS評分、直腿抬高角度及治療后恢復正常工作時間的比較 (±s)

注:*與治療前比較P＜0.05;＊＊與MED組比較P＜0.05

組別 時間段 例數 VAS評分 直腿抬高角度 恢復正常工作時間(d)MED神經根鞘內注射組治療前治療后30 30 7.8±0.6 2.1 ±0.3＊＊＊28.1°±13.2°67.1°±12.7°＊＊＊ 12.6 ±3.4＊＊MED組 治療前治療后30 30 7.6±0.7 3.5±0.4*27.4°±13.5°52.3°±13.1°*18.1±5.9

2.2 兩組患者術中、術后并發癥的發生情況 MED神經根鞘內注射組患者無1例出現神經根或馬尾咬斷傷。術中術后出現并發癥2例，發生率6.7%，術中硬脊膜撕裂并出現腦脊液漏1例，術中用腦棉片輕壓裂口后完成手術，均未做縫合，術后頭低腳高位，未發現神經損傷。術后因側隱窩減壓不充分和瘢痕粘連再手術1例。MED組患者出現切口感染1例，發生率為3.3%。經清潔換藥及抗炎治療后痊愈出院。兩組患者并發癥的發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

MED治療腰椎間盤突出癥的療效已得到大家的認可。與開放式腰椎術相比較，MED手術具有切口小、出血少，椎旁肌入路減少對椎旁肌與脊柱附著點的破壞、維護脊柱穩定性［5］，視野清楚、容易分辨深在結構，對硬膜、神經根牽拉損傷小，術后疼痛輕、恢復快。影像監視系統清晰而且有放大作用，使術者易于辨別各種組織，清楚地了解硬膜囊、神經根的關系。同時，在高倍放大的神經根影像上可精確對神經根進行神經根鞘內注射。但MED治療后由于手術造成脊神經根的的炎性水腫及疤痕形成的非壓迫性炎癥，降低了手術治療效果［6］，這也是臨床急需解決的問題。

大量研究表明，腰椎椎間盤脫出后存在所繼發的脊神經根炎性損傷［7－8］，椎間盤脫出髓核內的許多物質(如乳酸、糖蛋白、IgG、基質溶素等)和來源于脊神經根周圍組織所釋放的物質(如緩激肽、血清素、組織胺、前列腺素、白三烯等)均具有強烈的刺激炎癥反應的作用。盡管到目前為止其具體作用機理還不十分清楚，但腰椎椎間盤脫出后所引起的脊神經根炎性損傷已被大家所認同。降低炎癥反應、保護脊神經根的藥物也逐漸被眾多學者研究和應用。類固醇激素具有強力的抗炎作用，在急性期能控制受損后細胞內兒茶酚胺的代謝與積聚，減輕水腫;抑制免疫反應，阻止炎性介質的產生和釋放;降低脊神經根對炎性介質的敏感性，對椎間盤手術后神經根已減壓但仍然存在的非壓迫性炎癥引起的脊神經根炎有療效［9－10］。我院采用MED結合神經根鞘內注射類同醇激素治療椎間盤突出癥的患者。結果顯示MED結合神經根鞘內注射類同醇激素患者的VAS評分明顯減低，直腿抬高角度明顯升高，術后恢復時間明顯縮小，療效滿意。后路脊柱顯微內鏡能對神經根進行高倍放大，從而進行精確的神經根鞘內注射［11］。神經根鞘內注射類固醇激素治療腰椎椎間盤突出，能顯著改善術后疼痛，恢復肢體活動范圍及更早的恢復日常生活。

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