規(guī)范NCU患者使用軀體約束護理流程

杜 樺 鐘 潔 劉 柯 桑娜娜

河南開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥病區(qū) 開封 475000

NCU患者因腦組織受損、意識不清易引起譫妄、躁動等癥狀，對治療的配合能力及自我行為控制能力欠缺。入住NCU后醫(yī)護人員根據(jù)患者病情危重程度行多種不同有創(chuàng)操作，包括顱腦引流管、氣管插管、胃管、尿管、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、多條輸液通道等，為避免患者發(fā)生非計劃性拔管，護理人員對患者采取軀體約束，確保患者的治療及安全。但在實施軀體約束的同時會出現(xiàn)一些不良事件的發(fā)生，如約束部位出現(xiàn)局部表皮破損、肢體末梢循環(huán)受阻、肢體神經(jīng)受壓致感覺異常、四肢功能障礙［1］，因約束不當而引發(fā)醫(yī)患糾紛［2］。為了降低因約束導致的不良事件的發(fā)生，我科自2013－01開始規(guī)范護理人員對患者實施軀體約束的護理流程，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料入選2012－07—2013－06入住 NCU需行軀體約束的危重患者354例，病種涉及腦出血、腦梗死、癲癇、腦血管介入術(shù)后，原發(fā)病合并肺部感染、多臟器衰竭等。入選標準：患者意識模糊、躁動、意識清醒但無自我行為控制能力、留置特殊管道的患者。排除標準：昏迷、肌肉運動評分低于5分的患者。選擇2012－07—12 167例入住NCU需行軀體約束的危重患者作為對照組，其中男82例，女85例，年齡24～92（52.30±5.60）歲；將2013－01—06收治的187例患者作為觀察組，其中男97例，女90例，年齡18～93（54.60±6.73）歲。2組患者性別、年齡、病情、意識狀態(tài)、管道留置情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 約束方法：對照組由責任護士遵循自我主觀評價患者躁動情況及觀察置入管道重要性為患者采取軀體約束；常規(guī)采用普通約束帶約束患者雙上肢或四肢，每2h觀察約束部位，針對約束部位皮膚異常采取護理措施。觀察組由責任護士遵循科室制定的患者軀體約束流程為患者采取肢體約束指征評分、簽署患者及家屬知情同意書、約束過程護理觀察記錄表等針對性的實施軀體約束。

1.2.2 觀察組實施軀體約束流程的建立

1.2.2.1 軀體約束指征評分：根據(jù)NICU患者病情采用肌力運動評分（MAAS），MAAS評分共分為1～7分，分值越高患者躁動程度越嚴重，責任護士嚴格執(zhí)行 MAAS評分，當MAAS評分≥5分值（煩躁但能配合）時告知醫(yī)生，醫(yī)護共同與患者或家屬溝通采取軀體約束的必要性，為患者實施軀體約束前簽署患者或家屬知情同意書。

1.2.2.2 軀體約束知情同意書的設計：眉欄部分：患者的姓名、性別、年齡、住院號及診斷。內(nèi)容部分：為患者實施軀體約束的目的是為了保護患者醫(yī)療安全，避免因患者意識不清、躁動而引起的非計劃性拔管、墜床等意外傷害，必要時需要采取的強制性護理措施。約束只是一種暫時性的輔助措施，并不是對患者不合作行為的懲罰，在約束過程中易出現(xiàn)的相關并發(fā)癥如約束部位皮膚的破損、肢體末梢循環(huán)受阻、肢體神經(jīng)受壓致感覺異常、四肢功能障礙及其他不可預知的意外情況，醫(yī)護人員會及時有效地評估患者約束指征，避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。因此約束和醫(yī)療機構(gòu)的其他侵入性診療手段一樣，需要執(zhí)行知情同意程序。請簽字人認真閱讀并理解以上內(nèi)容，無論是否同意使用，請在知情同意書下方簽署意見。底欄部分：由約束部位的確定、病人或家屬簽字、醫(yī)務人員告知日期及簽字組成。

1.2.2.3 約束過程護理觀察記錄：見表1。

表1 約束過程護理觀察記錄表

1.2.2.4 責護與患者或家屬的有效溝通：責任護士對采取軀體約束的神志清晰患者做好語言及非語言交流，密切觀察生命體征及情緒變化，做好心理疏導工作；責任護士于每日家屬探視時間向家屬告知患者當前的病情、治療、護理措施及實施軀體約束的情況，避免因約束不當而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

1.2.3 評價方法：由責任護士觀察并記錄為患者實施軀體約束期間所發(fā)生的約束部位皮膚異常及非計劃性拔管的發(fā)生率。針對入住NICU實施約束的清醒患者或家屬進行對約束措施的調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表了解其對患者采取約束的滿意度。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，2組約束部位皮膚異常、非計劃性拔管的發(fā)生率、患者或家屬對約束措施滿意率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為2組比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 2組約束部位皮膚異常、非計劃拔管率、滿意度比較 ［n（%）］

3 討論

重癥患者經(jīng)常存在疼痛、煩躁、譫妄等精神障礙不能配合治療，甚至帶來治療隱患，因此為了輔助醫(yī)療及護理工作的開展，減少非計劃性拔管的發(fā)生，軀體約束廣泛應用于臨床。美國重癥醫(yī)學會在2002年制定的《重癥病房約束治療實施指南》指出，軀體約束只有在其他干涉措施無效的前提下才可使用；若必須使用軀體約束，護理人員應在1h內(nèi)告知醫(yī)生，以確認必要性；若患者有解除約束的可能性，應8h評估一次，及時解除；詳細記錄并發(fā)癥的觀察、評估與處理［3］。2013年初，法國121家ICU進行了流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示在62%的ICU，50%以上的患者接受軀體約束沒有書面醫(yī)囑，在77%的ICU，50%以上的患者撤出軀體約束沒有書面醫(yī)囑，醫(yī)囑的缺失說明軀體約束的使用多取決于護士［4］。

本次研究觀察組重視了規(guī)范護理人員對患者實施軀體約束的護理流程，使用身體保護性約束前責任護士采用肌力運動評分（MAAS），當MAAS評分≥5分值（煩躁但能配合）時告知醫(yī)生，醫(yī)護共同告知患者或家屬采取軀體約束的必要性，為患者實施軀體約束前簽署知情同意書。遵醫(yī)囑給予患者約束過程中準確及時記錄約束過程護理觀察記錄表，出現(xiàn)約束并發(fā)癥及時告知醫(yī)生采取措施，當MAAS＜5分值時遵醫(yī)囑暫停約束；每2h松解約束部位≥20min；軀體約束護理流程的規(guī)范使用提高了患者及家屬對軀體約束的滿意度，降低了因約束不當而引起的并發(fā)癥。表1結(jié)果顯示，觀察組皮膚異常、非計劃性拔管率顯著低于對照組，患者或家屬對約束措施滿意率顯著高于對照組（均P＜0.01），規(guī)范實施軀體約束護理流程有效的預防及降低因約束不當而引起的護理不良事件的發(fā)生，提高患者及家屬的滿意率。

［1］夏春紅，李崢 .身體約束在老年病人護理中使用的研究進展［J］.護理研究，2007，21（8）：1 990－1 992.

［2］賈平，張義輝，馬青華.ICU患者家屬對身體約束的態(tài)度及護理需求［J］.當代護士，2008（12）：28－29.

［3］Maccioli AG，Dorman T，Brown BR，et al.Clinical practice guiddlines for the maintenance of patient physical safety in the intensive care unit：use of restraining therapies－American College of Critical Care Medicine Task Force 2001－2002［J］.Crit Care Med，2003，31（11）：2 665－2 676.

［4］De Jonghe B，Constantin JM，Chanques G，et al.Physical restraint in mechanically ventilated ICU patients：a sur－vey of French practice［J］.Intensive Care Med，2013，39，（1）：31－37.