胃黏膜pH值監測早期判斷急性腦出血患者預后的臨床研究

張向紅

河南大學第一附屬醫院神經內科 開封 475001

急性腦出血后機體處于應激狀態，內臟器官血液重新分布［1］，以保證大腦的血液供應，而胃腸道血流量減少 ，進而胃腸黏膜屏障被破壞 ，可以導致應激性潰瘍、上消化道出血、胃腸道細菌移位，導致多臟器功能障礙綜合征（MODS）甚至死亡［2］。本研究比較分析胃黏膜pH值、APACHⅡ及GCS評分在急性腦出血患者的預后、并發癥預測中的敏感性，為臨床上急性腦出血患者病情及預后的判斷提供可靠的實驗依據，提高對急性腦出血患者的診斷、治療水平，降低急性腦出血患者的并發癥及病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院神經內科2011－01—2012－12收治的38例急性腦出血患者，男21例，女17例；年齡40～80歲，平均（60.25±8.20）歲。合并高血壓28例，糖尿病13例；出血量≥30mL 15例，出血量＜30mL 23例；殼核出血25例，丘腦出血9例，腦干出血4例。將其分成死亡組與生存組，發生與未發生MODS組進行考察。

1.2方法

1.2.1 胃黏膜pH監測方法：本研究采用鹽水張力計法［3］，置管成功后，向球囊內注入溫生理鹽水5mL使之充盈并與胃腸黏膜密切接觸，封閉囊管60min，使胃腔內液體和氣囊內生理鹽水的PCO2達到平衡后抽出囊內液體，用血氣分析儀測定PCO2，同時抽取動脈血測定（HC03－）。將兩數值代入 Henderson－Hasselbalch方程式：pHi＝6.1＋lg（HCO3－）／（F×0.031×PgCO2），計算出pHi。

1.2.2 急性生理及慢性健康評分即APACHII評分（Acute pHysiologic and Chronic Health Evaluation）［4］：①急性生理學指標：體溫、平均動脈血壓、心率、呼吸頻率、氧合情況（PaO2）、血 HCO3－、動脈pH 值、血鉀、血鈉、血肌酐、紅細胞比積、白細胞總數和意識狀態（15－Glascow分值）。②慢性健康狀況：伴隨重要臟器功能不全者加分。③年齡：45歲以上加分，其中＞54歲加2分，55～64歲加3分，＞64～75歲加5分，＞75歲加6分。以上三項積分之和為APACHⅡ評分。

1.2.3 格拉斯哥昏迷評分（GCS）：昏迷程度以睜眼、語言、運動三者分數相加來評估，正常人的昏迷指數是滿分15分，輕度昏迷13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分，低于3分是因插氣管插管或氣管切開插管而無法發聲的重度昏迷者，會有2分 的評分。

1.3統計學分析所得數據以均值±標準差（s）表示，應用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行統計學處理，組內變化行方差分析，組間變化行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1周內死亡11例，病死率28.95%。死亡組與生存組比較，在入院30min時死亡組的胃黏膜pH值低于生存組，差異有統計學意義（P＜0.05），APACHⅡ評分及GCS評分無統計學差異（P＞0.05），見表1。入院后24h死亡組的胃黏膜pH值低于生存組，有顯著統計學差異（P＜0.01），APACHⅡ評分及GCS評分有統計學差異（P＜0.05），見表2。

1周內有8例患者發生多臟器功能障礙綜合征（MODS），發生 MODS組與未發生 MODS組比較，入院30 min胃黏膜pH值顯著降低（P＜0.05），差異有統計學意義；APACHⅡ評分及GCS評分無統計學差異（P＞0.05），見表3。入院24h胃黏膜pHi顯著降低，有顯著統計學差異（P＜0.01），APACHⅡ評分顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），GCS評分顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表1 2組入院30min有關指標比較 （s）

表1 2組入院30min有關指標比較 （s）

組別 n pHi APACHⅡ11 7.193±0.08 16.91±5.1 5.7±1.5生存組 27 7.315±0.16 15.42±3.6 6.1±1.4 t GCS死亡組2.396 1.023 0.783 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05值

表2 2組入院24h有關指標比較 （s）

表2 2組入院24h有關指標比較 （s）

組別 n pHi APACHⅡ11 7.132±0.12 17.71±5.4 5.0±1.4生存組 27 7.349±0.20 13.95±3.6 6.3±1.8 t GCS死亡組3.345 2.516 2.120 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05值

表3 發生與未發生MODS組入院30min有關指標比較

表4 發生與未發生MODS組入院24h有關指標比較

3 討論

2組比較，初入院時胃黏膜pH值越低，患者的預后越差，病死率越高，能預測患者的預后及病死率，APACHⅡ評分及GCS評分不能早期預測疾病的嚴重程度及病死率。由于胃腸道本身具有這樣的的解剖特點［5］：胃腸黏膜血管袢極度彎曲呈發夾狀，供應胃腸黏膜的小動脈以直角形式從黏膜下小動脈發出，這種情況下不利于紅細胞的直接流入，會造成胃黏膜比其他的組織更容易缺血。故在初入院時胃黏膜pH值越低，患者的預后將越差，病死率亦越高。APACHⅡ評分及GCS評分是反映全身一般狀況的指標，在疾病的代償期并不能充分反映疾病的嚴重程度，故不能早期預測疾病的嚴重程度。連續監測胃黏膜pH值將對急性腦出血患者的病死率判斷上起到準確的預測作用，在敏感性上高于APACHⅡ評分和GCS評分。

本研究還顯示發生MODS組與未發生MODS組比較，在急性腦出血早期胃黏膜pH值比APACHⅡ評分和GCS評分更加能早期、敏感的判斷病人的并發癥。胃腸黏膜絨毛的小動脈與小靜脈成平行走形，與胃黏膜上皮下的毛細血管網相聯系，形成逆流系統，一方面可以促進營養物質的吸收，另一方面，使二氧化碳也反復吸收，胃腸內的毒素及細菌易吸收入血，導致細菌移位，發生全身嚴重感染，進而全身單核巨噬細胞系統尤其是肝臟枯否細胞系統激活并通過激活凝血系統、纖溶系統及激肽系統，釋放大量的炎性介質、細胞因子，大量脂質過氧化物。這種炎癥反應就像是雙刃劍，一方面抵御細菌感染，另一方面對機體造成自身損傷，微循環發生障礙，組織器官缺氧，最終導致全身炎性反應綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征 （MODS）［6］。故在急性腦出血早期胃黏膜pH值比APACHⅡ評分和GCS評分更加能早期、敏感的判斷病人的并發癥。

胃黏膜pH監測作為一個間接判斷局部組織血液灌注及氧和情況的指標，在全身各臟器組織還處于代償期，功能尚未發生改變時就發生了明顯變化，能早期、靈敏的預測患者的MODS發生、病死率及并發癥。全身系統供氧平衡的情況并不一定能代表局部組織器官的供氧平衡狀況，胃黏膜pH值在敏感度上高于APACHⅡ評分及GCS評分。而且該技術具有操作簡單、病人痛苦少、可反復測量等優點，在臨床上實用性強，可以及時反應組織的灌注情況，指導醫生及早對危重患者做出正確評估，及時采取正確的治療方案，糾正危重患者全身和局部組織的缺氧和低灌注，恢復正常代謝，提高患者的生存機會和生存質量。

胃黏膜pH值監測做為一個間接測定局部組織氧和情況的指標對早期判斷急性腦出血患者的預后與并發癥有重要意義。

［1］郭洪志，郭富堂，朱漢英 .急性腦血管病所致多器官衰竭特點［J］.中風與神經雜志，1991，8（2）：87－88.

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［3］Knichwitz G，Rotder J，Brussel T，et al.A New method for continuous intramucosal PCO2measurement in the gastro intestinal tract［J］.Anesth Analg，1996，8（3）：6－11.

［4］Wong DT，Gomez M.Evalution of predictive ability of APACHⅡsustem and hospital outcome in Canadian intensive care unit patients［J］.Crit Carw Med，1995，23（8）：1 171.

［5］周 紅，鄭 江，王浴生 .感染性疾病治療中抗生素誘導的內毒素釋放研究進展［J］.解放軍藥學學報，2003，19（1）：58－62.

［6］Connor TJ，Song C，Leonard BE，et a1.An assessment of the effects of central interleukin－Ibeta，－2，－6and tumor necrosis factor－alpHa administration on some behavioural，neurochemical，endocrine and immune parameters in the rat［J］.Neuroscience，1998，84（3）：923－933.