特發(fā)性正常壓力腦積水患者的認知功能狀況研究

李曉鶴

武漢市漢陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 武漢 430050

特發(fā)性正常壓力腦積水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）是一種交通性腦積水綜合征，患者主要表現(xiàn)為尿失禁、步態(tài)不穩(wěn)及認知功能損害等癥狀，嚴重影響患者的健康質(zhì)量，隨著腦脊液分流手術的推廣，iNPH被認為是一種可治性癡呆［1－2］，但該類患者與阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性認知障礙等其他引起癡呆疾病的影像學特征及癥狀表現(xiàn)，具有諸多相似之處，導致iNPH的誤診率較高。本研究對iNPH患者進行神經(jīng)心理學測試，旨在為鑒別與診斷該類患者提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料2010－07—2013－07我院收治iNPH患者20例，設為A組，均符合iNPH的相關診斷標準［3］。年齡均＞60歲，排除其他引起腦室擴大的疾病，如腦膜炎、先天性腦積水等。同時選取同期就診的21例AD患者，設為B組，均符合2012年的《阿爾茨海默病癡呆診斷標準的推薦》［4］。年齡均＞60歲。另納入22例同期健康體檢者，設為C組，年齡均＞60歲。排除標準：患有嚴重聽力、視力障礙及嚴重失語等影響神經(jīng)心理學測試的患者，患有精神障礙等影響認知功能疾病的患者。3組受試者年齡、性別比例及受教育年限等方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理學委員會同意，受試者均簽署知情同意書。3組一般資料比較見表1。

表1 3組一般資料比較 （s）

表1 3組一般資料比較 （s）

20 10.4±3.0 75.5±6.2 11 9 B組 21 11.0±3.1 75.9±5.2 10 11 C組 22 10.2±3.8 74.3±4.2 12 10 F／χ男 女A組組別 n 受教育年限（a）年齡（a）性別（n）0.202 0.221 0.122 P值2 0.841 0.827 0.727

1.2方法3組受試者均進行簡易精神狀態(tài)檢查（minimental state examination，MMSE）評 分、AD 評 估 量 表（Alzheimer’s disease assessment scale，ADAS）評分、韋氏成人智力量表數(shù)字廣度測驗（digit span test，DST）額葉功能評定量表（frontal assessment battery，F(xiàn)AB）評分、積木測試及畫鐘測驗等，分別評估總體認知狀態(tài)、記憶力、注意力、執(zhí)行功能及視空間能力。（1）AD評估量表包括單詞回憶與單詞再認兩個項目［5］，參照 ADAS的標準評分；（2）DST測驗包括數(shù)字順背與倒背；（3）FAB評定由斯特魯普色詞測驗（Stroop color word test，SWT）進行測驗，具體包括斯特魯普色詞測試卡片A（SWT－A）、斯特魯普色詞測試卡片B（SWT－B），記錄完成SWT－A 與SWT－B的耗時數(shù)及斯特魯普干擾量（Stroop interference effects，SIE）耗時數(shù)，其中，SIE耗時數(shù)＝SWT－A耗時數(shù)－SWT－B耗時數(shù)；（4）積木測試評分按照韋氏成人智力量表評定標準［6］進行，畫鐘測驗按照郭起浩等方法進行評定，在畫好圓圈的白紙上繪出“1點50分”的鐘面，總分30分［7］。

1.3統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行分析處理，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示計量資料，組間與組內(nèi)比較分別采用 Kruskal－Wallis H 檢驗與 Mann－Whitney U 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，并比較3組受試者操作特征曲線ROC分析診斷的特異度與敏感度。

2 結(jié)果

2.1 3組認知功能狀況比較A組與B組患者各項目的神經(jīng)心理學測試成績，分別與C組相比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組患者的FAB評分、言語流暢性評分、SWT－A耗時數(shù)、SWT－B耗時數(shù)、SIE耗時數(shù)及積木測試評分等與B組對比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 ROC曲線分析經(jīng)ROC曲線分析后，SWT－A耗時數(shù)、SWT－B耗時數(shù)、SIE耗時數(shù)對診斷特發(fā)性正常壓力腦積水，均有較好的敏感性與特異性，ROC曲線下面積均＞0.800。見表3。而其他測驗項目對診斷特發(fā)性正常壓力腦積水的敏感性與特異性均較差，且ROC曲線下面積均＜0.700。

3 討論

特發(fā)性正常壓力腦積水是一種比較少見的老年期癡呆癥，據(jù)相關資料統(tǒng)計，約78%的患者出現(xiàn)認知功能下降表現(xiàn)，該類患者的癡呆表現(xiàn)已經(jīng)被歸類為皮質(zhì)下性的癡呆，主要表現(xiàn)有注意力不集中、執(zhí)行能力低下、思維緩慢、情感淡漠等，目前國際上對其診斷、治療標準還未達成共識［8］。但在沈紅健等［9］的研究中已經(jīng)證實，特發(fā)性正常壓力腦積水患者存在明顯的額葉執(zhí)行功能和注意力的缺損，在認知損害中表現(xiàn)中最突出，而李國京等［10］的研究指出，導致該類患者發(fā)生認知功能障礙，主要是由于支配額葉為主的大腦前動脈分支在胼胝體上方往往容易受到牽拉，這會進一步加劇額葉供血發(fā)生缺乏，最終引起缺血性損傷的發(fā)生，進而導致患者的認知功能出現(xiàn)障礙。此外，根據(jù)較多的影像學研究結(jié)果，iNPH患者側(cè)腦室的額角在腦室系統(tǒng)擴大中的發(fā)生率最高，這可能也是導致該類患者額葉功能受損嚴重的重要原因之一。而iNPH患者的執(zhí)行功能障礙最突出，甚至在很大程度上超過AD患者。本研究中，通過對比A組與B組的神經(jīng)心理學測試得分發(fā)現(xiàn)，A組患者的FAB評分、言語流暢性評分、SWT－A耗時數(shù)、SWT－B耗時數(shù)、SIE耗時數(shù)及積木測試評分等與B組對比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步證實了iNPH患者的執(zhí)行功能障礙比AD患者更嚴重，與國外相關研究結(jié)果相符［5］。

雖然A組與B組患者各項目的神經(jīng)心理學測試成績，分別與C組相比，差異均具有統(tǒng)計學意義，但除了執(zhí)行功能障礙iNPH與AD患者差異顯著外，在其他神經(jīng)心理學測試項目得分比較中，A組與B組的差異并不顯著，這表明iNPH患者與AD患者一樣，均存在不同程度的注意力、記憶力及視空間能力的損害，與沈紅健等［9］報道相符合。實際上，AD患者的病理改變是呈彌漫性變化，病理損害累積的區(qū)域主要分布在與記憶相關的結(jié)構(gòu)，如內(nèi)嗅區(qū)等，因此記憶力障礙較明顯，而與執(zhí)行能力有關的額葉相關功能則會出現(xiàn)相對的保留，故AD患者的執(zhí)行能力遠沒有特發(fā)性正常壓力腦積水患者嚴重。在本研究的ROC曲線分析中發(fā)現(xiàn)，WT－A耗時數(shù)、SWT－B耗時數(shù)、SIE耗時數(shù)等執(zhí)行能力測驗項目對診斷特發(fā)性正常壓力腦積水均有較好的敏感性與特異性，且ROC曲線下面積均＞0.800，因此執(zhí)行功能障礙的嚴重程度的判斷，是鑒別iNPH患者與AD患者的關鍵方法，可作為診斷的指標之一。

目前在臨床上對iNPH患者認知功能的評估仍然普遍采用簡易精神狀態(tài)檢查，但該方法缺乏與MMSE尚缺乏測查額葉功能項目［11］，本研究中亦發(fā)現(xiàn)，較多iNPH患者的MMSE評分仍然超過正常范圍（＞24分），因此，是否選擇其他測驗方法，有待進一步取證研究。

綜上所述，特發(fā)性正常壓力腦積水患者均有不同程度的注意力、執(zhí)行功能、記憶力及視空間能力的損害，執(zhí)行功能的損害最嚴重。

表2 3組認知功能狀況比較 ［中位數(shù)（四分位數(shù)間距）］

表3 ROC曲線分析

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