依托咪酯乳劑復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在介入治療腦動脈瘤的麻醉效果

董文理 安 寧 程金紅

湖北咸寧市中心醫(yī)院麻醉科 咸寧 437100

依托咪酯作為一種短效、非巴比妥類的靜脈麻醉藥物，主要有對腎上腺皮質(zhì)功能抑制的不良反應(yīng)。但近些年越來越多的研究報道表明其對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制是一過性且短暫的，研究表明其對患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，滿足腦動脈瘤患者介入手術(shù)治療的要求［1－3］。本文就依托咪酯乳劑復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在介入治療腦動脈瘤的麻醉效果進(jìn)行分析，并與丙泊酚相比較，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010－01—2011－12來我院行腦動脈瘤介入手術(shù)的患者76例，年齡20～86歲，平均53.7歲；男46例，女30例。將76例患者隨機(jī)分為依托咪酯組（E組）40例和丙泊酚組（P組）34例，排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)瘤體破裂、顱內(nèi)有出血現(xiàn)象，BMI值＞30kg／m2，對依托咪酯或脂肪乳過敏，有嚴(yán)重糖尿病或嚴(yán)重腎上腺疾病。2組年齡、性別、BMI、病情等方面經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者入組前均簽署知情同意書，愿意配合研究。

1.2麻醉方法所有患者均在術(shù)前禁食、禁水8h，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)檢測，包括心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）以及無創(chuàng)血壓（NIBP）。在患者的左上肢建立靜脈通路，在誘導(dǎo)麻醉開始前快速輸入復(fù)方電解質(zhì)注射液（5mL／kg），從左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓（ABP），連接麻醉監(jiān)護(hù)儀以檢測BIS值。

麻醉誘導(dǎo)：依次給予50μg／kg咪達(dá)唑侖，0.25μg／kg舒芬太尼，0.6mg／kg羅庫溴銨，0.2mg／kg依托咪酯乳劑，注射完成后約5min插入喉罩機(jī)械通氣。

麻醉持續(xù)：E組泵入依托咪酯乳劑，劑量和速度為5～10 μg／（kg·min），瑞芬太尼0.25μg／（kg·mL），舒芬太尼0.25 μg／（kg·mL）；P組患者泵入丙泊酚，劑量和速度為6～12 mg／（kg·min），瑞芬太尼 0.25μg／（kg·mL），舒芬太尼0.25μg／（kg·mL）。注意觀察患者的 BIS值保持在40～60，若超出此范圍可調(diào)劑依托咪酯乳劑或丙泊酚的泵入速度。2組患者均間斷給予0.05mg／kg肌松藥維庫溴銨。

麻醉復(fù)蘇：2組患者在手術(shù)結(jié)束前30min停止使用肌松藥維庫溴銨，手術(shù)完畢后停止藥物的泵入，給予0.4mg／kg新斯的明以及0.5mg阿托品拮抗麻醉中使用的肌松藥，再給予0.02mg／kg氟馬西尼，待患者符合拔管的指征后再拔出患者的氣管導(dǎo)管。等待患者蘇醒（可簡單回答問題）后且脈搏氧飽和度維持在92%以上時，便可以送回到病房。

1.3觀察指標(biāo)檢測記錄患者術(shù)前（T1）、插管前（T2）、插管即刻（T3）、手術(shù)結(jié)束后停止用藥時刻（T4）、拔除氣管時刻（T5）以及回到監(jiān)護(hù)室前（T6）6個時間點(diǎn)的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），并抽血測定患者的血糖濃度以及血漿皮質(zhì)醇濃度。記錄下患者手術(shù)完成停藥后的喚醒、拔管和定向力恢復(fù)時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對本組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用配對樣本t檢驗(yàn)對組內(nèi)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學(xué)變化、血糖、血漿皮質(zhì)醇的變化情況比較E組血流動力學(xué)在6個時間點(diǎn)變化無顯著差異（P＞0.05）；E組血糖隨著手術(shù)的進(jìn)程逐漸增高，從插管即刻到回到監(jiān)護(hù)室前與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；E組皮質(zhì)醇隨著手術(shù)進(jìn)程逐漸降低，從手術(shù)結(jié)束后停止用藥時回到監(jiān)護(hù)室前與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。P組心率（HR）與平均動脈壓（MAP）在插管前、插管即刻、拔除氣管時刻與術(shù)前比較顯著性降低（P＜0.05）；P組患者的血糖隨著手術(shù)的進(jìn)程逐漸增高，從插管即刻到回到監(jiān)護(hù)室前與術(shù)前比較均有差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；E組皮質(zhì)醇隨著手術(shù)進(jìn)程逐漸增高，從手術(shù)結(jié)束后停止用藥時刻到回到監(jiān)護(hù)室前與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較顯示，P組患者在插管前、插管即刻、拔除氣管時在心率（HR）與平均動脈壓（MAP）與E組比較顯著降低（P＜0.05）；P組患者皮質(zhì)醇在插管即刻、手術(shù)結(jié)束后停止用藥時刻、拔除氣管時、回到監(jiān)護(hù)室前顯著高于E組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者血流動力學(xué)變化、血糖、血漿皮質(zhì)醇的變化情況比較 （s）

表1 2組患者血流動力學(xué)變化、血糖、血漿皮質(zhì)醇的變化情況比較 （s）

注：與T1 時間點(diǎn)比較，＊P＜0.05；與E組比較，＃P＜0.05

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 T6 9±20.5 82.3±17.1 MAP（mmHg）125.1±22.7 118.9±26.3 115.4±28.6 118.0±29.4 124.3±22.1 121.4±26.3血糖（nmol／L）4.7±0.2 5.4±0.7 6.8±0.8＊ 6.9±1.1＊ 7.0±0.5＊ 7.0±1.2＊皮質(zhì)醇（nmol／L）867.3±159.6 832.6±187.4 784.6±173.5 613.5±207.2＊ 503.7±191.1＊ 564.2±156.3＊P組 HR（次／min）88.2±11.3 81.2±13.7＊＃ 76.0±16.4＊＃ 74.8±16.6 100.2±18.4＊＃ 89.5±15.9 MAP（mmHg）126.2±23.5 106.1±25.8＊＃ 102.2±25.1＊＃ 110.3±28.5 139.2±26.9＊＃ 126.5±29.5血糖（nmol／L）4.8±0.5 5.5±0.4 6.9±0.5＊ 7.1±0.9＊ 7.0±0.9＊ 7.0±1.0＊皮質(zhì)醇（nmol／L）875.1±169.7 920.3±175.9 987.4±198.6＊＃ 1018.5±174.2＊＃ 1078.4±213.4＊＃ 1105.6±231.5＊＃E組 HR（次／min）87.5±10.6 86.0±13.4 84.2±15.1 81.1±14.8 89.

2.2停藥后喚醒、拔管和定向力恢復(fù)時間比較2組喚醒時間、拔管時間以及定向力恢復(fù)時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），E組患者顯著高于P組。見表2。

表2 停藥后喚醒、拔管和定向力恢復(fù)時間比較 （s）

表2 停藥后喚醒、拔管和定向力恢復(fù)時間比較 （s）

注：＊P＜0.05

18.4±7.2 21.0±6.4 26.1±5.8 P組 10.6±4.9＊ 13.6±4.2＊ 16.4±5.1組別 喚醒時間 拔管時間 定向力恢復(fù)時間E組＊

3 討論

腦動脈瘤介入手術(shù)是一種先進(jìn)的微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、高效、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥較少且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床運(yùn)用已越來越廣泛［4］。由于腦動脈瘤是腦內(nèi)的動脈壁病變，其危險性在于此處的動脈壁突然破裂出血，因此在手術(shù)中麻醉的力求血壓平穩(wěn)，以避免出現(xiàn)較大的波動引發(fā)危險。此類患者往往同時合并嚴(yán)重的心血管疾病，因此如何保證神經(jīng)外科介入手術(shù)中麻醉期患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證患者顱內(nèi)壓的穩(wěn)定以及保證患者在術(shù)后的蘇醒時間短，且蘇醒完全，麻醉藥物的選擇是一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)［5］。

近年來，全憑靜脈麻醉已經(jīng)越來越多地用于臨床，是一種采用靜脈麻醉藥物以及輔助用藥實(shí)施麻醉的一種方法，在全憑靜脈麻醉中要求靜脈麻醉藥物有著較好的可控性、起效迅速且患者術(shù)后蘇醒快等特性。丙泊酚在臨床全憑靜脈麻醉中使用較為廣泛，研究表明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉中的應(yīng)用能夠較好地滿足患者手術(shù)的要求。依托咪酯作為一種短效、非巴比妥類的靜脈麻醉藥物，主要有對腎上腺皮質(zhì)功能抑制的不良反應(yīng)，因此常應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)而很少運(yùn)用全憑靜脈的麻醉維持，但近年越來越多的研究表明，其對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制是一過性且短暫的，且由于具有起效迅速、持續(xù)時間短且患者蘇醒快、對體循環(huán)影響小的特點(diǎn)，已被廣泛用于臨床之中［6－7］。

在全身麻醉的誘導(dǎo)期以及術(shù)畢拔管前后，由于在誘導(dǎo)期藥物對機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，而在術(shù)畢拔管前后麻醉消退以及疼痛反應(yīng)的產(chǎn)生，患者往往會出現(xiàn)血流動力學(xué)的明顯波動，因此這兩個時期一直作為麻醉管理中最重要的時期，同時也是麻醉并發(fā)癥發(fā)生的高發(fā)時期［8－9］。

本文運(yùn)用依托咪酯乳劑復(fù)合瑞芬太尼觀察其在介入治療腦動脈瘤的麻醉效果，結(jié)果表明，依托咪酯組血流動力學(xué)在6個時間點(diǎn)變化無顯著差異，而丙泊酚組心率（HR）與平均動脈壓（MAP）在插管前、插管即刻、拔除氣管時刻與術(shù)前比較顯著降低。從結(jié)果可以看出，依托咪酯對于患者循環(huán)功能的影響較丙泊酚小。

靜脈全麻藥除了要保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定外，對于應(yīng)激反應(yīng)的控制以及調(diào)節(jié)也是其中一個重要指標(biāo)，臨床一般通過測定血液中應(yīng)激激素的變化表明應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱程度。本文選擇患者的血糖濃度以及皮質(zhì)醇的變化進(jìn)行觀察，結(jié)果表明，2組患者的血糖變化情況趨于一致，均隨著手術(shù)的進(jìn)程而逐漸升高，反映出依托咪酯與丙泊酚對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)抑制程度基本相似。而皮質(zhì)醇作為反映術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度的一個敏感指標(biāo)，本文觀察到依托咪酯組患者皮質(zhì)醇水平逐漸降低。國內(nèi)外的大量報道也表明，依托咪酯可能是通過抑制了腎上腺皮質(zhì)11－B－羥化酶，因而抑制了腎上腺皮質(zhì)的功能，可導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平的降低，但這種抑制作用短暫，一般在術(shù)后24h即可恢復(fù)原來水平［10－11］。

本文顯示，2組患者在喚醒時間、拔管時間以及定向力恢復(fù)時間上均有顯著差異，E組顯著高于P組，表明丙泊酚的蘇醒時間較依托咪酯短。

綜上所述，依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在介入治療腦動脈瘤的麻醉效果安全可靠，雖然依托咪酯乳劑與丙泊酚均能滿足手術(shù)要求，但使用依托咪酯乳劑患者血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，對腦動脈瘤患者更加安全，是一種較好的介入治療腦動脈瘤的靜脈麻醉維持藥物。

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