無創正壓通氣對慢性充血性心力衰竭合并潮式呼吸-中樞性睡眠呼吸暫停的影響

王夢歌，歐陽松云，孫培宗

(鄭州大學第一附屬醫院呼吸睡眠科 河南鄭州 450052)

CHF是一種復雜的臨床癥候群，是各種心臟病如冠心病、高血壓、風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等發展到嚴重階段的臨床綜合征，發生率和病死率極高［1］，5 年存活率只有 50%左右［1-2］。CSA為腦干呼吸控制中樞障礙所導致的呼吸暫停，表現為呼吸減弱或停止，在嚴重心力衰竭中常常以CSR-CSA形式出現。CSR是一種節律性呼吸形式，指在一個呼吸過程中，呼吸逐漸增強增快又逐漸減弱減慢的過程，與呼吸暫停交替出現。國外資料顯示CHF在普通人群中的發病率不足1%，合并CSR-CSA者可高達30%～40%［3-4］。CSA-CSR是CHF患者預后不良的獨立危險因素之一［5-6］，可增加心衰的病死率，并與其預后密切相關。而臨床上由于對CSA的認識不足，僅重視基礎抗心衰藥物治療，而忽視對CSA的糾正，延誤治療。本文擬通過研究呼吁更多的醫務工作者認識到CHF合并CSR-CSA的危害性，及早采取合理的無創通氣治療，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州大學第一附屬醫院2011年1月1日至2013年1月1日確診為CHF合并CSRCSA者，所有患者均滿足CHF和CSA診斷標準。共67例，男 43 例(64.2%)，女 24 例(35.8%)。年齡39～80歲，平均年齡(60.2±0.7)歲。其中擴張型心肌病 26例(38.8%)，高血壓性心臟病 18例(26.9%)，缺血性心臟病 15 例(22.4%)，風濕性心瓣膜病8例(11.9%)。同時接受基礎藥物及NPPV治療者為 NPPV組，只接受基礎藥物治療者為對照組。NPPV 組34例，平均年齡(62.5±0.8)歲，男24例，女10例，平均 LVEF:(38.54±0.99)%，平均 NYHA:(3.49 ±0.53)。對照組33 例，平均年齡(65.5 ±0.5)歲，男25例，女 8例，平均 LVEF:(37.52 ±0.86)%，平均 NYHA:(3.23 ±0.42)。

1.2 診斷標準及排除標準 所有患者均滿足CHF的診斷標準，且在呼吸睡眠科使用美國Sandman Elite睡眠監測儀睡眠診斷系統進行監測分析，且根據診斷標準被確定為CSA。CHF診斷符合Framinghan CHF診斷標準，且排除心瓣膜病、肥厚性心肌病、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和近3個月內發生的心肌梗死等。CSA診斷標準:根據中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》［7］。

1.3 治療方法 對照組患者根據心衰穩定程度合理化接受基礎抗心衰藥物治療如利尿劑、強心甙、硝酸酯類、ACEI類、β受體阻滯劑等，因各種原因未行NPPV治療。而NPPV組在基礎抗心衰藥物治療的同時，用無創呼吸機每晚進行7～10 h，治療6個月(抗心衰藥物治療方案均由兩名主治醫師級別以上醫師制定，無創呼吸機具體模式及壓力數值根據個體化調整)。

1.4 療效評價 所有研究對象均記錄身高、體質量、頸圍，填寫epworth嗜睡量表(epworth sleepinessscale，ESS)，行PSG監測、心臟多普勒超聲檢查;檢查當天不飲酒、茶、咖啡，禁用鎮靜催眠類藥物。當晚行整夜7 h PSG監測，記錄標準腦電、口鼻氣流、胸腹運動、氧飽和度;次晨空腹抽橈動脈血行動脈血氣分析、抽靜脈血查BNP。治療6個月后重復以上監測內容。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件，符合正態分布的定量資料用()表示，兩組的比較采用t檢驗，治療前后比較釆用配對設計的t檢驗，不符合正態分布的釆用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后 ESS評分、PaO2、PaCO2及睡眠監測各項指標比較 治療前兩組各項指標差異無統計學意義。治療后，與對照組比較，NPPV組BMI、ESS評分、AHI、中樞性事件所占比例、微覺醒指數均降低(P＜0.05)，Ⅲ期及快速動眼期睡眠時間明顯增加、最低血氧飽和度(L-SaO2)升高(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后LVEF、NYHA、6 min步行距離、BNP變化情況比較 治療前兩組指標差異無統計學意義。治療后兩組 LVEF、NYHA、6 min步行距離、BNP與治療前相比均明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 治療情況 整個隨訪期間，NPPV組患者堅持使用無創呼吸機治療，依從性較好，持續氣道正壓通氣平均治療壓(11.2 ± 1.3)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，雙水平正壓通氣治療壓吸氣壓9～15 cmH2O，呼氣壓4～7 cmH2O，備用頻率8～16次/min。

3 討論

潮式呼吸由 John Cheyne在1818年和 William Stokes在1854年相繼描述，是在嚴重心力衰竭患者中發現的一種節律性呼吸形式，在心功能障礙患者中常常以一種周期性呼吸模式-潮式呼吸，即CSR-CSA形式出現，表現為一個呼吸過程中呼吸幅度逐漸、緩慢地由小到大，然后又由大到小，再呼吸暫停一段時間，循環往復，其發病率為30% ～40%。一般易發生在非快動眼(NREM)睡眠期，可增加心力衰竭患者的病死率，與其預后密切相關。

表1 兩組治療前后各項指標比較()

表1 兩組治療前后各項指標比較()

注:治療前NPPV組與對照組比較，aP＞0.05;治療后NPPV組與對照組比較，cP＜0.05。

表2 兩組治療前后LVEF、NYHA、6 min步行距離、BNP變化情況比較()

表2 兩組治療前后LVEF、NYHA、6 min步行距離、BNP變化情況比較()

心衰患者迷走神經末梢感受器興奮可引起肺通氣過度，使PaCO2下降至呼吸暫停閾值以下，觸發中樞性睡眠呼吸暫停。呼吸暫停可引起反復低氧血癥及頻繁覺醒，增加交感腎上腺素系統活性，使兒茶酚胺呈脈沖急劇釋放，易誘發心律失常，引起血管收縮，加重心臟負荷，使心肌的耗氧量增加，加重心臟后負荷，導致心衰惡化。有研究提示CSA是CHF患者高病死率的獨立因素。這兩個方面常常相互作用、相互影響，形成惡性循環，加劇病情的惡化，使心衰患者的死亡率增加。

由于CSA在某種程度上是晚期心力衰竭的表現，因此治療時往往首先考慮的是抗心衰藥物，利用利尿劑來降低心臟充盈壓，同時應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和β-受體阻滯劑可減低CSA的嚴重程度，但并不能降低CSA的發生率［8］，也不能從根本上解決呼吸暫停引起的缺氧事件。而NPPV治療可減少上氣道阻力，增加上氣道張力，對上氣道起到支撐作用，阻止氣道塌陷，通過觀察呼吸事件及指脈氧，調整合適壓力，使呼吸暫停及缺氧完全糾正，進而使睡眠結構恢復，降低交感神經活性，改善自主神經功能及血流動力，從而減小心血管疾病風險［9］;同時還能降低尿中兒茶酚胺含量，提高心衰患者的左心室射血分數，減少室性心律失常的發生率，并能提高6 min步行距離。亦通過阻止靜脈回流和減低左、右心室舒張末容量降低前負荷，穩定心衰。一項研究表明應用CPAP 1 a時間，可明顯減輕臨床癥狀，改善心功能［10］。

通過以上研究，可以得出這樣的結論:CHF合并CSA的患者在接受基礎藥物治療后BNP有一定的降低，LVEF、NYHA、6 min步行距離無改善。而在基礎藥物治療的同時若接受正確合理的NPPV治療，LVEF、NYHA、6 min步行距離、BNP均有明顯改善，且BNP改善程度明顯優于單純的基礎藥物治療，值得臨床推廣。

在臨床上，與心力衰竭相關的呼吸睡眠紊亂非常常見，尤其是CSR-CSA，這兩種病患的病理生理密切相關，而這種呼吸紊亂的臨床預后尚未引起廣泛的認識，正因如此，很少有人把這種認識考慮到心力衰竭的評估和治療中。事實上，已證實CSA是心力衰竭病死率增加的獨立危險因素，并且是心衰病情惡化的預警信號［11］。

對于心力衰竭患者，尤其合并CSA常見危險因素者，應高度警惕合并CSR-CSA可能，及時行PSG監測。確定合并CSR-CSA者，在基礎抗心衰藥物治療的同時，若及時加以合理、正規化的無創正壓通氣治療，可更大程度改善心臟功能。由此必須要重視整合醫學的概念，聯合相關科室，相互協作，利用學科優勢，綜合治療。

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