經皮空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折

王慶華 李明庭 蔡喬良

（云南省景東縣人民醫院，云南普洱 676200）

經皮空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折

王慶華 李明庭 蔡喬良

（云南省景東縣人民醫院，云南普洱 676200）

目的探討經皮空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折的臨床療效。方法選取我院于2007年9月-2012年5月收治的老年股骨頸骨折患者21例，對其實施閉合復位經皮空心拉力螺釘內固定治療，觀察其臨床治療效果。結果對21例患者進行7個月-3年的隨訪，均獲得滿意復位，復位率達100%；21例患者的髖關節功能優良率達100%，骨折愈合時間在5-9個月之間，平均（6.4±1.1）個月，臨床效果顯著。結論經皮空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折，操作方便，創傷小，恢復快，安全可靠，療效確切，值得臨床推廣與應用。

老年人股骨頸骨折；空心拉力螺釘；經皮微創治療

股骨頸骨折是骨科臨床常見病，多發于老年人，隨著人的壽命延長，其發病率日漸增高。股骨頸骨折是四肢骨折治療的難點之一，由于解剖結構特殊，易出現股骨頭壞死及骨不連等并發癥。目前治療老年人股骨頸骨折的方法有多種，但是我們認為空心拉力螺釘治療是目前治療老年人股骨頸骨折的一種較好的方法。我院2007年9月至2012年5月采用空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折21例，取得較好的效果現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共21例，男16例，女5例。年齡最小50歲，最大82歲，平均（61.3±6.2）歲。致傷原因：跌倒傷10例，車禍傷8例，墜落傷3例。骨折按Garden分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。AO分型：頭下型4例，經頸型9例，基底型8例。合并糖尿病7例，合并高血壓9例；傷后就診時間在（3-7）d之間，平均（5.3±1.2）d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前積極治療和控制并發癥 完善各項術前檢查，行傷肢皮牽引術，牽引僅要求肢體處于中立位或者輕度屈曲外旋位，防止內旋及過度牽引，平均牽引2-7天。病員采用連續硬膜外麻醉或者全身麻醉，仰臥于能透C臂的手術臺上，GardenⅠ型和Ⅱ型，復位容易，Ⅲ型和Ⅳ型復位相對困難，特別Ⅳ型若手法復位失敗則不能進行經皮微創手術。閉合Leadbetter法（屈髖90度后行軸向牽引，髖關節內旋并內收。然后輕度將肢體置于臺上，放松牽引。如肢體無外旋畸形即達到復位）[1]，患側臀部墊高15°，以糾正前傾角，取大粗隆下3cm經皮用動力鉆鉆入定位導針，用C臂透視確定定位針位于股骨頸及頭的中央，安放平行導向器，導針通過導向器中央呈菱行排列的針孔之一，從三角形排列的三個周邊針孔導針至股骨頭的軟骨下骨，撤除導向器和定位導針，測量三根導針插入的深度，用空心鉆鉆孔，空心絲錐攻絲，用空心起子擰入空心螺釘，再用C臂經前后位及軸位上確定復位及內固定的滿意程度。擰入螺釘的3個小切口縫合3針。見圖1。

圖1

1.2.2 術后患肢不需要外固定 術后3天病員就可以在床主動伸屈患肢活動，1周后在床上做抬腿鍛煉，2周后離床扶雙拐不負重活動。

1.2.3 療效判定標準 按Gerden對位指數判斷復位標準[2]對所有患者的復位效果進行判定，同時按梁雨田等制定的療效評定標準對21例患者的臨床治療效果進行觀察，其中優：關節行走無疼痛，關節活動正常，無跛行，無股骨頭壞死；良：長距離行走輕度疼痛，關節活動近正常，輕度跛行，無股骨頭壞死；差：關節疼痛，出現股骨頭壞死。

2 結 果

2.1 復位效果

本組21例均達到滿意復位，復位率達100%，未出現斷釘、退訂或彎曲等并發癥。對所有患者進行隨訪，隨訪時間在7個月-3年不等，平均（13.5± 4.3）個月。

2.2 臨床治療效果

本組21例患者的髖關節功能優良率達100%，其中優13例，良8例，差0例，臨床療效顯著。21例患者的骨折愈合時間在5-9個月之間，平均（6.4± 1.1）個月，經復查，所有患者均達到骨性愈合，X線片檢查顯示骨折線完全消失，股骨頭結構良好，未出現骨密度改變、塌陷等現象，關節活動良好，且行走、負重均無疼痛感。

3 討 論

3.1 手術適應癥[3]

①術前生活能自理，或能參加輕微體力勞動；②血壓低于160/90mmHg,無嚴重心律失常；③3個月內無心肌梗死發生，6月內無心功能衰竭和腦出血史；④空腹血糖控制在8.0mmol/L以下；⑤BUN小于80mmol/L，肌酐在正常范圍內；⑥肝功能不能超過正常范圍的1倍。

3.2 手術注意事項

復位時應盡量保護殘存的股骨頭血供，復位手法應輕柔，盡量避免過度牽引及反復的暴力整復以防加重血供損傷，盡量達到解剖復位，充分校正股骨頭的旋轉，恢復頸干角，進針點應放在股骨粗隆下2-6cm處，3根針呈“品”字形或到“品”字形排布，螺釘的長度選擇適宜。

3.3 空心拉力螺釘具有以下優點

①手術操作耗時短平均1小時左右，手術損傷小，出血少，操作簡單安全，感染率低，愈合率高；②固定后即可獲得足夠加壓和穩定，且3枚加壓螺釘的抗旋力、抗剪力，抗壓強度明顯高于其它內固定，能有效防止股骨旋轉和下沉；③骨內高壓是導致股骨頭壞死的重要因素，而空心拉力螺釘由于其釘體中空，可起到減壓作用，增強股骨頭的有效血供。

3.4 經驗介紹

①股骨頸骨折多為囊內骨折可危及股骨頭的血供，骨折需要盡早復位固定這樣可降低股骨頭壞死的發生率[4]。我們的經驗是傷后數小時至患者能夠耐受手術時盡早手術。②手術開始前30分鐘常規預防性應用第一代頭孢菌素，術后24小時內再用一次。術后第二天開始肌注低分子肝素鈣，每天1次連用3天，可能降低術后感染和血栓的發生率[5]。③C臂是手術獲得成功的關鍵工具，手術的全過程均離不開C臂的支持。手法復位成功后，需要一位助手持續性牽引復位，維持住頸干角至3根空心螺釘導針進入完畢后，特別是GardenⅢ、Ⅳ型患者，過早松開牽引有可能發生骨折軸向移位，頸干角變小，導向針在骨折部折彎更甚導向針折斷的可能。我們曾經遇到過1例患者：導向針進入一根后，由于助手松開牽引至導向針在骨折部折彎[6]。④空心螺釘進入的深度為股骨頭軟骨下5mm為宜。我們用的空心拉力螺釘為仿AO的直徑為7.3mm的鈦釘，螺紋長度為16mm及32mm兩種。手術時要求確保螺紋通過骨折的對側才能獲得骨折端的持續性加壓。經頸型及基底型用32mm螺紋的螺釘，而頭下型用16mm螺紋的螺釘能最大程度的滿足固定。為避免骨質疏松螺釘打滑至內固定失效，3顆螺釘緊度應適中。⑤確定鉆孔的深度時，從測得的數據減去10mm以防止穿入關節。確定螺釘的長度時，從測得的長度中減去5mm,以補償螺釘頭留于皮質外側的5mm[7]。⑥螺釘安裝完比后用C臂透視前后位及軸位評價骨折復位內固定的滿意程度，同時在C臂下動態被動活動髖關節，觀察骨折固定是否滿意及是否有螺釘松動并退釘的情況。⑦骨折愈合取出空心拉力螺釘困難等情況，建議手術前向患者及其家屬說清楚并且簽字。

本研究中，通過對21例老年股骨頸骨折患者實施經皮空心拉力螺釘治療，結果顯示所有患者均獲得滿意復位，復位率達100%，髖關節功能優良率達100%，且未出現斷釘、退訂或彎曲等并發癥，骨折愈合時間平均（6.4±1.1）個月。表明經皮空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折，創傷小，恢復快，安全可靠，療效確切。

綜上所述，空心拉力螺釘是治療老年人股骨頸骨折的有效方法，其在骨折端有效的加壓作用以及螺釘在股骨頸內呈三角行分布，穩定性好，操作簡便安全，損傷小、手術耗時短、出血少，骨折愈合率高，病人術后疼痛等癥狀緩解迅速，能早期進行功能鍛煉及部分負重，極大地減少了骨折并發癥的發生。

［1］梁雨田，盧世壁，張伯勛.經皮加壓螺釘內固定治療股骨頸骨折，中華骨科雜志，1991.11（4）：252.

［2］原著S.TerryCanale,JamesH.Beaty等。主審盧世壁，主譯王巖。人民軍醫出版社第11版第3卷.坎貝爾骨科手術學,第52章,髖部骨折和脫位:三、股骨頸骨折的治療;1、閉合復位P-2569.

［3］王杰、孫浩等.高齡股骨粗隆下骨折的內固定治療，中國骨與關節損傷雜志，2010年6月第25卷第6期P-53.

［4］C.L.Colton等主編.王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,周肇平主譯.榮國威,戴戎主審.骨折治療的AO原則.華夏出版社出版4.6股骨;3股骨頸骨折(31-B)P-445.

［5］原著S.Terry Canale,JamesH.Beaty等.主審盧世壁,主譯王巖.人民教軍醫出版社第11版第3卷.坎貝爾骨科手術學.第52章髖部骨折和脫位;三、股骨頸骨折的治療;1、閉合復位P-2571.

［6］陳星.經皮空心拉力螺釘治療新鮮股骨頸骨折的療效分析[J].中國醫藥導報,2009,32（21）:138-139.

［7］李海峰,亓玉彬,李強,等.老年人股骨頸骨折手術治療進展[J].中國老年學雜志,2013,03（28）:721-723.

綜述及其他