154例保膽取石（息肉）術中膽汁生化分析

鄧莫根

（東莞南城人民醫院普外科,廣東 東莞 523000）

東莞南城人民醫院自2008年聯合腹腔鏡開展微創保膽取石（息肉）術，術中常規抽取膽汁進行生化及常規檢查。現將154例術后病理示慢性膽囊炎及膽囊息肉患者的膽汁生化常規結果臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2011年1月至2012年12月住院行微創保膽取石術（息肉）的154例患者。其中男85例，女69例，年齡 17～80歲，平均年齡 45.6歲。均有反復發作的右上腹疼痛不適病史,無黃疸,病史1～20年。

1.2 方法

保膽取石（息肉）術中將膽囊底部提出腹壁小切口,切開膽囊,插橡皮管抽取膽汁3～5 mL,注入無菌試管,送常規、生化檢查。檢驗室收到標本后，立即離心取沉渣涂片、染色鏡檢，并對膽汁進行分析,同時術中取小部分膽囊壁行病理檢查。

2 結果

154例患者病理診斷均為慢性炎癥，膽紅素結晶61例、蟲卵并結晶3例，余未見結晶；11例息肉中膽固醇息肉8例（占80%）,其他（炎性息肉、腺瘤樣息肉等）2例,息肉伴非典型增生1例。

膽汁常規:送檢膽汁大多呈墨綠色,pH 6.5～8.5，白細胞（+）·HP－112 例，陽性率 7.7%;紅細胞（2～4）個·HP－111 例，陽性率 7.1%。 離心后涂片,特殊染色后鏡檢顯示:31例見華枝睪吸蟲蟲卵,4例見革蘭陽性菌,6例見革蘭陰性菌。膽汁成分:82例膽汁中見結晶（包括膽紅素,膽固醇或碳酸鈣結晶）,余未見結晶。見表1。

表1 不同疾病膽汁常規檢驗分析結果例

膽汁生化:膽囊結石、膽囊息肉、膽囊結石并息肉三者總膽汁酸（TBA）、磷脂（PL）差異無統計學意義（P＞0.05），膽囊結石及膽囊結石并息肉中總膽固醇（TC）明顯高于膽囊息肉（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 不同疾病膽汁成分比較 ,c/（mmol·L-1）

表2 不同疾病膽汁成分比較 ,c/（mmol·L-1）

疾病種類 n TBA PL TC膽囊結石 137 105.8±16.5 32.2±1.3 18.6±1.2膽囊息肉 11 110.7±14.8 31.9±0.9 14.0±0.5膽囊結石并息肉 6 108.3±15.2 33.5±1.1 19.1±0.8 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膽石病是一種多發性、難治性疾病。在我國膽石病呈較快的上升趨勢，部分地區患病率已達10%［1］，接近發達國家膽石病10%～15%的發病水平［2］。隨著人口的老齡化與飲食結構的改變，膽固醇膽石的發生率在逐年增高，我國膽結石的患病種類發生了很大的變化，尤其是近年來，膽囊結石約占膽石病發病的80%，以膽固醇為主要成分的膽囊結石已成為我國膽結石的主要發病類型［3］，西方國家中大約四分之三的膽囊結石為膽固醇結石［4］。關于膽結石的研究形成了膽汁淤滯、細菌感染和膽汁化學成分改變三種不同學說［5］，筆者在保膽取石（息肉）手術中常規取膽汁進行常規、生化分析，以期對進一步診斷、尋找病因及術后指導治療、預防結石有所幫助。

膽道感染與膽囊結石關系密切，炎癥反應促進膽石癥形成，膽石癥又常常誘發感染,兩者互為因果，常同時存在，臨床表現也相似，其發病機制是由于膽道阻塞引起膽汁淤積，使膽汁水分被吸收而發生濃縮，膽紅素含量增高，膽固醇成飽和狀態，促進結石形成；或膽汁理化性狀發生改變；又或受到細菌感染，膽道感染時，由于水腫、炎細胞浸潤和纖維組織增生等造成膽道壁增厚、膽道狹窄乃至閉塞，引起膽汁淤積。炎癥反應時滲出的細胞或脫落的上皮、細菌、寄生蟲殘體及蟲卵也可作為結石核心，形成結石［6］。本組154例膽汁中檢出肝吸蟲卵31例（占20%）,本組病例部分來自東莞本地水鄉,與該地區人喜食生魚蝦有關。對保膽取石（息肉）術中確診為肝吸蟲感染者，術后應建議采取不食生魚蝦等措施防止再次感染，口服抗肝吸蟲藥物治療，可防止或減少結石復發。

在大多數膽石病患者的膽囊內都發現有細菌存在的證據［7］。 如 Raoofi等［8］從膽囊內容物分離出多種細菌。本組病例154例，術后病理均示存在慢性炎癥，從輕度的慢性炎性細胞浸潤到膽囊黏膜的嚴重破壞、纖維化、萎縮。本組膽汁共檢出細菌10例，如能培養出更多病原菌，則對臨床治療的指導價值更大。在保膽取石術中應采用先進的檢測方法,對細菌感染及早作出診斷，并應用有效藥物進行合理的徹底治療，以期能阻止膽囊結石的發生或延緩其形成過程。

van Berge Henegouwen 等［9］系列 分析 了與 膽固醇結石形成機制相關的4個危險因素:1）導致膽固醇高分泌的有致石基因、年齡、飲食和藥物（雌激素、安妥明、奧曲肽）；2）導致膽固醇結晶形成的有疏水性膽汁酸池、大量分泌黏蛋白、促成核蛋白和長期禁食導致膽囊膽汁濃縮；3）導致膽囊內膽汁淤滯的有肥胖和降體質量、妊娠、腸外營養、胃切除、老年女性糖尿病、脊髓損傷和奧曲肽；4）影響腸道轉運遲緩的有小腸移動肌力復合波延遲和便秘。因此將膽石病視為繼發性疾病，膽囊膽汁中總膽汁酸含量的降低、膽固醇過飽和是膽固醇息肉和結石形成的共同病理基礎。本文膽汁生化分析亦顯示膽囊結石及膽囊結石病息肉中總膽固醇（TC）明顯高于膽囊息肉（P＜0.05），提示 TC 是結石與息肉危險因素。本組82例（53.2%）膽汁生化中分別見膽紅素、膽固醇或碳酸鈣結晶。Attili等［10］在流行病學危險因素方面提出，是否在整個人群中實施預防膽石形成的戰略、是否努力減少無癥狀膽石患者出現癥狀和并發癥、降體質量及飲食和藥物控制糖尿病是否能減少膽石病的發生、糾正膽石病的危險因素，是否會導致其他疾病的發生等問題都需深思，并在預防膽石病的工作中尋求答案。而調整飲食習慣具有預防膽石的作用:Attili等［10］建議縮短夜晚空腹時間，以降低膽囊膽汁的膽固醇飽和指數。Reshetnyak［11］提出攝入少量脂肪，促進膽囊排空。

本組11例息肉中膽固醇息肉8例（72%）,無癌變病例。傳統的膽囊息肉膽囊切除的指征是B超診斷直徑＞10 mm,或短期內息肉增大，或伴有癥狀者，或合并結石者都給予切除。本組結果提示，單獨按息肉的大小來判斷息肉的性質是不科學的，也有文獻［12］指出，膽囊息肉絕大多數是良性病變，尤其是膽固醇息肉，無一癌變，也無證據證明是癌前病變。即使是腫瘤性息肉，有癌變跡象的也不足1%。大多數息肉，在保膽術中醫生根據膽道鏡下形態較易作出判斷，對于高度懷疑癌變者應用膽道鏡摘除息肉立即病理活檢，如為惡性則行膽囊切除；如為良性則關閉膽囊［13］。這樣可以更科學地決定保膽還是切膽,也符合循證醫學的要求。

綜上所述,在微創保膽（息肉）術中，膽汁的病理分析對于發現病原菌，判斷結石及息肉的性質，指導術后治療，預防結石復發都有一定的意義。如能對結石進一步分析，利用更先進的方法檢測病原菌則對治療方式的選擇幫助更大。

［1］Viganò L,Langella S,Ferrero A,et al.Colorectal cancer with synchronous resectable liver metastases:monocentric management in a hepatobiliary referral center improves survival outcomes［J］.Ann Surg Oncol,2013,20 （3）:938－945.

［2］Daly DD Jr,El Shurafa H,Nanda N C,et al.Does the routine echocardiographic exam have a role in the detection and evaluation of cholelithiasis and gallbladder wall thickening?［J］.Echocardiography，2012，29（8）:991－996.

［3］黃志強.膽道外科的現狀與未來［J］.中國實用外科雜志，1999，19（1）:17－18.

［4］石景森，任予.我國膽道外科實驗研究的進展［J］.中華實驗外科雜志，2004，21（12）:1418－1419.

［5］朱雷明，蔡端，張延齡.模擬膽汁體系中游離膽紅素的熱力學研究［J］.外科理論與實踐，1999，4（1）:13－17.

［6］吳秉銓，病理學［M］.北京:北京醫科大學出版社，2001:151－153.

［7］張才軍,王玲.細菌感染與膽囊結石的關系［J］.醫學理論與實踐,2008,21（2）:160－162.

［8］Raoofi A,Rahmani Shahraki A,Namjoo A,et al.A survey on prevalence and pathological findings of gallstones in Lori－Bakhtiari sheep in Iran［J］.Scientific World Journal,2012,2012:524607.

［9］van Berge Henegouwen G P,van Erpecum K J.Bile acid therapy new hope for patients with chronic liver diseases［J］.Ned Tijdschr Geneeskd,1991,135（16）:696－700.

［10］Attili A F,Scafato E,Marchioli R.Diet and gallstones in Italy:the cross－sectional MICOL results［J］.Hepatology,1998,27（6）:1492－1498.

［11］Reshetnyak V I.Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis［J］.World J Hepatol,2012,4（2）:18－34.

［12］鄔劍華,蔡端,唐一帆.膽囊息肉樣病變的手術指征［J］.上海醫學,2000（23）:367－368.

［13］張寶善.內鏡微創保膽治療膽囊息肉［J］.中國內鏡雜志,2002,8（3）:1－2,7.