大劑量靜脈腎盂造影在輸尿管陰性結石體外碎石中的應用

陳存波，車斯策，鐘世強，農 毅

（湛江市第二人民醫院泌尿外科，廣東 湛江 524003）

近年來隨著體外沖擊波碎石術（ESWL）的不斷發展和進步，以其安全可靠、療效確切的特點而被臨床廣泛開展和使用［1］。雖然碎石機在不斷的更新換代，其功能也越來越多樣化，但是結石的臨床定位仍以X線和B超為主。而對于因密度低或結石小等原因在X線下不顯影的陰性結石（純尿酸結石、尿酸鹽結石、黃嘌呤類結石以及較小的結石等）定位較為困難。腔內碎石或手術取石等方法因并發癥多、治療費用相對高等而很難為患者所普遍接受［2-3］。本研究中，筆者對采用大劑量靜脈腎盂造影定位聯合ESWL治療輸尿管陰性結石和采用輸尿管逆行插管造影定位聯合ESWL治療輸尿管陰性結石的臨床效果及安全性進行了比較。報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年1月至2013年1月在湛江市第二人民醫院泌尿外科住院治療的輸尿管陰性結石患者86例，男58例，女28例，年齡24～71歲，平均44.5歲。所有患者術前均經泌尿系B超、X線平片及靜脈腎盂造影等檢查綜合診斷為輸尿管陰性結石。其中單側結石66例，雙側結石20例；輸尿管中上段結石59例，下段結石23例，膀胱壁段結石4例；結石的直徑為0.4～1.5 cm。將86例患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組43例。2組患者在性別、年齡、結石的部位及結石類型等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術前均行血常規、尿常規、血凝四項、腎功能以及心電圖等常規檢查。均采用深圳惠康公司的HK.ESWL-V型碎石機進行治療。

對照組患者于常規尿路造影準備后，向患側輸尿管腔內插入輸尿管導管，于X線下注入76%的泛影葡胺60 mL，觀察輸尿管梗阻部位有無造影劑中斷或充盈缺損的結石影。在準確判斷結石的位置后進行ESWL治療。治療中可根據需要隨時注入適量的造影劑以觀察結石陰影，還可將沖擊波焦點適當向陰影兩側擴大以擴大治療范圍。治療結束后拔除輸尿管導管，行止血、止痛、解痙和抗感染治療，2周后復查血、尿常規和B超。

觀察組患者檢查前行碘過敏試驗陰性后進行靜脈腎盂造影。先靜脈注射地塞米松10 mg,后以76%泛影葡胺100 mL+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，以5～10 min滴注完為宜，最長不可超過15 min。分別于第1、5、10、15和25 min觀察腎盂顯影情況，約30 min后解除壓迫帶以觀察輸尿管全程情況。根據所確定的結石位置，進行ESWL治療。術后常規給予預防性抗生素和排石治療，囑患者多飲水、多運動，觀察患者的排石情況，治療2周后復查患者結石排出與位置情況。

1.3 觀察項目

觀察2組患者排石情況及并發癥（腎絞痛、血尿、術后感染等）的發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0軟件進行處理和分析，計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者在經一次碎石后2～20 d內均有不同程度的“細沙樣”結石排出體外。2組患者一次治療后結石的排凈率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組和對照組分別各有1例和2例體外排石失敗改行腔內碎石術治療；觀察組發生并發癥3例（腎絞痛2例、血尿1例），對照組發生并發癥4例（腎絞痛2例、血尿2例），2組體外碎石失敗率及并發癥發生率的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。2組排石及并發癥的發生情況見表1。

表1 2組排石情況及并發癥發生率的比較

3 討論

近年來，隨著腔內泌尿外科技術以及ESWL技術的不斷發展和進步，極大地提高了上尿路結石的治療水平。ESWL也以其安全可靠、無痛及費用低等特點而被臨床廣泛使用，是目前臨床對輸尿管結石進行治療的首選方法之一［4-5］。但是，對于陰性結石，因密度低或尺寸小等因素在X線下很難顯影，給碎石機定位造成一定的困難。對陰性結石的常規處理方法仍然只能依靠手術切開取石術或輸尿管鏡等技術解除輸尿管結石梗阻，但是，這2種技術均需要進行手術，對患者的創傷較大，對手術條件的要求也相對較高，風險及并發癥都較大。

為此，在本研究中，筆者對2組患者采用在體外ESWL碎石治療中，分別選擇2種不同的造影定位方法，結果顯示:采用大劑量靜脈腎盂造影（觀察組）患者的一次結石排凈率與采用輸尿管逆行插管造影定位（對照組）患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）；且2組的體外排石失敗率及并發癥發生率比較差異均無統計學意義 （均P＞0.05）。 經總結和分析，筆者認為，大劑量靜脈腎盂造影定位的優勢主要體現在以下幾個方面:1）大劑量靜脈腎盂造影可增加血液中的造影劑濃度，特別是對于腎功能不全的患者，可提高腎盂和輸尿管的顯影概率和清晰度。2）自靜脈滴注造影劑開始，即可通過監視系統對腎、輸尿管的位置進行準確的觀察，滴注造影劑后3～5 min即可見腎盂及輸尿管中上段顯影，并可根據患者的情況對腎盂和輸尿管顯影的過程進行全程監視。3）可從多角度和多體位對腎盂和輸尿管中造影劑的排泄過程進行動態觀察，了解引起積水的原因，觀察梗阻端的狹窄情況，明確結石的形態、大小和數目；還可對腎實質內以及輸尿管旁的鈣化灶進行區分。4）對于腎功能不全的患者可適當延時4～6 h，從而提高尿路顯影的程度，更好地進行結石的定位［6］。

通過本研究，筆者體會到，對于輸尿管陰性結石的患者，在大劑量靜脈腎盂造影定位下行輸尿管陰性結石ESWL治療，具有安全可靠、患者創傷小、并發癥少及費用低等優點，是治療輸尿管陰性結石的良好選擇。

［1］辛漢杰,吳文元,李曉剛,等.逆行插管造影定位ESWL治療輸尿管下段陰性結石的臨床研究:附9例報告［J］.臨床泌尿外科雜志,2008,23（2）:107－108.

［2］李東文,董忠.輸尿管陰性結石在逆行腎盂造影下行體外碎石輔以哈樂排石治療 48例［J］.中國醫藥導報,2008,19（5）:188－189.

［3］谷現恩,梁麗莉.尿石癥的診斷與治療［M］.北京:人民衛生出版社,2008:184－197.

［4］曾永威,鄧學斌,盧桂堯.合用阿托品輸尿管逆行造影聯合IVU定位行ESWL治療輸尿管陰性結石療效觀察［J］.醫學研究雜志,2012,41（6）:148－150.

［5］蘇發新,郭亮,袁麗,等.IVU下行輸尿管陰性結石ESWL治療 87 例臨床分析［J］.大理學院學報,2010,9（6）:62－63.

［6］吳舟,鄭土康,田煥書,等.大劑量靜脈尿路造影在輸尿管結石體外沖擊波碎石中的應用研究［J］.實用醫學雜志,2011,27（14）:2586－2588.