鈥激光、冷刀內切和汽化電切治療尿道狹窄的效果比較

張魯忠，董國勤 ，徐 勇

（上海交通大學附屬第九人民醫院a.奉城分院泌尿外科，上海 201411；b.泌尿外科，上海 200011）

男性尿道狹窄（male urethral stricture）為泌尿外科臨床的常見病癥，是由各種原因引起尿道上皮或其下的尿道海綿體形成瘢痕，從而引起尿道管腔變小；或因外傷使尿道分離，而在分離處導致纖維化使尿道管腔完全閉鎖的一類疾病。根據致病因素的不同將本病分為3種類型，即先天性尿道狹窄、外傷性尿道狹窄及炎癥性尿道狹窄［1］。從此角度對該疾病進行更深層次的審視后可以發現，近年來外傷事故與男性尿道炎癥發病率持續升高并頻繁應用腔內泌尿器械的情況下，尿道狹窄在男性的發病率中也表現出了明顯的上升趨勢；再加上尿道及其周邊組織在解剖結構與功能兩方面均具有一定的特殊性，因此，本病更是成為了泌尿外科醫師在其臨床工作中需要時常面對的相對較棘手的問題之一［2］。但男性尿道狹窄的臨床治療方法還是比較多的，如尿道擴張、尿道修補及采用自體組織行尿道重建等，其中開放式尿道重建術的遠期療效已得到人們的普遍認可，但此類方法不僅要求術者具有較高的操作技巧，而且還存有手術時間較長與術中創傷較大等缺陷，同時部分患者也很容易出現感染與再狹窄的情況，甚至將導致發生尿瘺與勃起功能障礙等對患者生活質量造成嚴重影響的并發癥［3］。而之后發展起來的腔內治療因兼具創傷小、可重復以及并發癥少等諸多優勢而逐漸替代開放術式，成為了治療本病的首選方法，如冷刀內切開與汽化電切術等。但時至19世紀90年代鈥激光應用于臨床后，學術界對各種治療方法的應用優劣性評價不一［4］。為了進一步了解鈥激光、冷刀及汽化電切3種方法治療男性尿道狹窄的實際臨床效果，本研究對上海交通大學附屬第九人民醫院，2008年1月至2012年12月收治的79例尿道狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院住院治療的尿道狹窄男性患者79例，均經尿道造影確診。年齡12～76歲，平均（43.8±10.6）歲，病程 1 個月～17 年，平均（6.8±1.2）年。 臨床表現:主要為排尿困難、尿線變細等。致病原因:會陰部跨騎外傷44例（55.7%），尿道炎癥16例（20.3%），接受前列腺手術進行相關治療13例（16.5%），醫源性創傷6例（7.6%）。狹窄發生部位:球部及球膜部 32例（40.5%），陰莖部 27例（34.2%），前列腺部11例（13.9%），膜部6例（7.8%），膀胱頸口3例（3.8%）；狹窄長度:0.4～3.6 cm，平均（1.4±0.7） cm，其中＜1.0 cm者 15 例（19.0%），1.0～2.0 cm 者 51 例（64.6%），＞2 cm者13例（16.5%）。 術前平均最大尿流率為（5.1±3.2）mL·s-1。均排除女性尿道狹窄、經病理診斷為前列腺癌或其他腫瘤、接受尿道內切開治療2次或2次以上、尿道下裂術后出現尿道狹窄、合并有尿道會陰瘺或尿道直腸瘺的尿道狹窄及隨訪時間少于半年的尿道狹窄者。將79例患者按治療方法的不同分為3組，鈥激光組（30 例）、冷刀組（26 例）和汽電組（23 例）。3組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表 1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 鈥激光組

儀器為美國Trimedyne型鈥激光治療儀，光導纖維直徑 400 μm。 相關參數設置:頻率 10～20 Hz，脈沖能量 1.0～1.2 J，功率 10～24 W。

30例患者均在硬膜外麻醉下取截石位進行手術治療，其中23例患者采用Wolf F16膀胱鏡，7例患者采用Wolf F9.8輸尿管硬鏡。在直視下經尿道外口將鏡插入尿道至狹窄段遠端并確定狹窄孔后，再將F4輸尿管導管或斑馬導絲插入狹窄孔作為鈥激光治療儀光導纖維置入的引導管。對狹窄部位發生在尿道相對靠前的患者，選擇截石位5～7點為重點切割位置，可較好地避免誤將陰莖海綿體切穿而引發大量出血；對狹窄部位發生于尿道相對靠后的患者選擇截石位11～1點作為重點切割位置,以免對直腸造成損傷。照上述方法切開后，再根據瘢痕的具體情況來確定適宜的深度將狹窄段切通，隨即將膀胱鏡推進膀胱，推進困難者可換用輸尿管鏡，在退鏡時再對狹窄段的創面實施一定修正處理。如狹窄程度較高甚至幾乎完全閉鎖者，可采用尿道擴張器經膀胱造瘺處進到尿道內口作為引導。對狹窄或閉鎖段相對長的患者在行瘢痕組織切除時均應嚴格遵循先少后多、由遠及近以及逐漸擴大的原則，直至完全切除。術后置管導尿的時間視患者具體情況而定，通常為1～4周。

1.2.2 冷刀組

26例患者手術麻醉方法與術中體位均與鈥激光組相同，選用德國Wolf冷刀，插內鏡至尿道狹窄處并通過水流沖洗切入狹窄孔后，再經冷刀端口將F4輸尿管導管插入至膀胱。對狹窄部位發生在尿道相對靠前的患者，選擇在截石位6點處用冷刀對瘢痕行短距離切割，以狹窄環剛好完全敞開為宜；對狹窄部位發生在尿道相對靠后的患者選擇在截石位6點處用冷刀對瘢痕行短距離切割，必要時可選擇3、9點位行多點的放射狀切開，切割過程中同時將尿道鏡向膀胱推進。如有狹窄程度較高甚至幾近完全閉鎖者，可先行于瘢痕處將隧道處理通暢并適當擴張，之后再在直視下經尿道用冷刀將狹窄環切開。術后尿管留置方法同鈥激光組。

1.2.3 汽電組

連續硬膜外麻醉下，患者取截石位，會陰區常規消毒、鋪巾。 先用國產“好克”尿道膀胱鏡（F21.0°，杭州好克光電儀器有限公司）插入尿道，在窺視下尋找狹窄尿道，試插引導物（4#輸尿管導管）。從膀胱造瘺管注入美蘭，在尿道內根據美蘭顯示將引導物置入膀胱并保留，取出尿道膀胱鏡。改用美國ACMI（F25.630°）連續式汽化電切鏡插入尿道。根據引導物的指示，用滾軸式汽化電極在尿道狹窄12、3及9點處切除瘢痕，修平尿道內腔，并徹底止血，使汽化鏡順利進入膀胱，退出汽化鏡，膀胱排空試驗陽性，留置F20三腔氣囊尿管3周。

1.3 觀察指標

1）近期觀察指標:手術時間、術中出血量以及住院時間。

2）遠期觀察指標:主要以患者術后最大尿流率、術后尿道擴張時間、再次手術例數及患者對治療滿意度情況來評價其臨床治療效果。尿流率在患者尿管拔出后即刻進行測定，并在術后1、3、6、9和12個月多個時間點定期復測，再之后每半年復測1次。術后3個月復查尿道造影，若造影檢查結果不理想，同時仍伴有排尿不暢以及最大尿流率＜15 mL·s－1的情況，則應考慮再次手術。

1.4 統計學方法

2 結果

3組患者均一次性順利完成手術，術中未發生大出血等情況，術后在導尿管拔出后均能自行排尿，無陰莖海綿體組織損傷及假道形成。3組共有11例發生有排尿輕微不適與中度會陰不適，均未經任何特殊處理于1～3 d內自行緩解。

2.1 3組近期觀察指標的比較

鈥激光組手術時間顯著高于冷刀組與汽電組，出血量低于冷刀組與汽電組（P＜0.05 或）；3 組住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 3組患者近期觀察指標的比較

表2 3組患者近期觀察指標的比較

*P＜0.05 為冷刀組、汽電組比較。

組別 n 手術時間t/min 術中出血量V/mL 住院時間t/d鈥激光組 30 44.4±14.6* 30.7±11.3* 4.1±0.8冷刀組 26 29.3±7.8 39.6±23.2 3.9±1.2汽電組 23 31.5±6.9 82.4±26.7 3.8±1.3

2.2 3組遠期觀察指標結果的比較

3組患者在術后均給予6個月～3年的隨訪，平均（1.8±0.8）年。 鈥激光組術后最大尿流率、術后尿道擴張時間、再次手術例數及患者對治療滿意度情 況等均優于汽電組及冷刀組（均P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者遠期觀察效果的比較

3 討論

就尿道狹窄的臨床發生情況來看，患者絕大部分為男性，女性患者非常少見，再基于男性尿道特殊的解剖結構與其功能的特殊性使得尿道狹窄向來為泌尿外科醫師的難題之一。因此，筆者僅選擇了男性尿道狹窄患者作為了本研究之對象。

如前文所述，目前臨床治療尿道狹窄的方法應該說還是比較多的。傳統的尿道擴張雖易于掌握且方法也較為簡單，但治療成功率較低，尤其對某些狹窄程度較重的患者更是收效甚微，甚至有較高的概率導致假道形成或造成新的額外創傷，臨床醫師普遍建議此方法對本病患者行先期治療或后續治療尚可，不宜作為主要治療術式［5］。與傳統的尿道擴張比較而言，開放尿道修復術以及利用舌或頰黏膜等自體組織行尿道替代重建術，其療效雖相對令人滿意，但仍存在手術創傷較大且并發癥較多的弊端，其中術后出現勃起功能障礙更是導致患者滿意度不高的不良預后結局之一，其發生率為33%～58%［6］。對此，多數具豐富臨床經驗的學者認為，最好將此類術式的適應證局限在接受過多次腔內手術但均失敗，或是尿道狹窄段較長、復雜程度較高的患者［7］。在之后的一段時間，腔內手術因其具有創傷小、可重復、并發癥相對更少等的優點而逐漸取代了開放手術，成為尿道狹窄的首選術式。冷刀內切作為腔內手術開展的早期方法在臨床應用中取得了一定成績，但普遍存在有高復發率和高二次手術率的情況，就本研究結果來看，冷刀組的再次手術率為30.8%，與國外的相關報道［8－9］比較接近。 究其原因，筆者認為可歸結為以下兩方面的原因:1）尿道膀胱鏡具有相對更粗的鏡體結構，因此難以在切割前通過狹窄環，同時經冷刀切開后往往伴有相對更大量的出血，可在一定程度上干擾后續切割術野，繼而可導致發生切割瘢痕組織不充分的情況。2）不能更好、更均勻地對瘢痕組織進行修復處理，進而誘發局部瘢痕組織的過度增生而最終再次導致尿道出現狹窄。

隨著近些年來電切技術應用到臨床后，對尿道狹窄患者實現了瘢痕組織的徹底切除，同時也更有利于縮短尿道黏膜上皮形成的時間。但該項技術所產生的新問題就是其器械會產生比較高的溫度，可不同程度地對切除部位的周圍組織造成損傷，使其本身也成為了產生瘢痕的原因，而仍不能將狹窄復發率控制到理想水平。有報道［10］指出，汽化電切其術中的切除深度往往不能較好地掌握，因此容易導致深度燒灼后形成新的瘢痕再次引發狹窄的情況，同時在操作中還更易對直腸、尿道外括約肌造成額外的電凝傷害而引發出血，甚至有加大損傷尿道海綿體的風險。本研究中汽電組患者出血量嚴重偏多也多數是因為上述原因造成的。

基于以上分析，相比之下應用輸尿管鏡配合鈥激光技術治療尿道狹窄有明顯的優勢:1）在觀察尿道情況確定狹窄部位時，應用較粗的內鏡有時達不到狹窄的遠端，不能觀察到尿道的狹窄情況，如強行推進可造成尿道損傷。而輸尿管鏡較細，容易到達狹窄部位，可觀察到尿道的全貌，了解假道與真性尿道的關系，從而易發現狹窄處的孔洞并置入導絲或置入導管引流。2）鈥激光為固體激光，波長2100 nm，是一種新的外科手術激光，其工作物質鈥激光采用稀有元素鈥同YAG水晶結合，以脈沖方式發射，其能量可以大量被水吸收，作用均勻一致，熱損傷主要在表層組織中產生，組織穿透深度僅為0.4 mm，脈沖發射時間極短，僅 0.25 ms，瞬時功率可達10 kW，釋放熱量極少，脈沖時間遠遠低于熱傳導時間。因此，術中可達到非常精確的組織解剖層次與清晰的手術野，對周圍組織的熱損傷范圍小，切除組織的創面及周圍呈無焦灼樣外觀，切割功能強，可達到精確解剖層次，導致穿孔及周圍組織損傷的可能性小，創面新鮮，術后無壞死組織脫落及瘢痕組織形成。鈥激光對組織的汽化切割、切開及止血同時完成，故術中基本無出血，治療痛苦小、創傷小及恢復快。從本研究結果來看，雖然鈥激光切除術的手術時間均比其他2種方法更長，但筆者認為，僅僅以此換得其他方面更多、更為滿意的治療效果是絕對值得的。

綜上所述，行內鏡下鈥激光切除術治療尿道狹窄與冷刀切開術和汽化電切術比較均具有明顯的優勢，是一種治療尿道狹窄療效更好，可靠性、安全性更高的的理想方法。

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