PDCA循環在公立醫院成本管理中的應用

（北京大學人民醫院 北京100044）

2 012年1月1日起，全國實施了新的《醫院會計制度》和《醫院財務制度》。新制度要求醫院編制成本相關報表并定期報送相關部門。從新制度執行兩年的情況來看，醫院成本的核算日趨規范與完善，成本數據更加準確、精細并及時。現階段，如何運用成本核算的數據加強管理成為公立醫院管理者共同關注和探討的熱點問題。PDCA循環理論在公立醫院現階段的成本管理實踐中顯示出了獨特的作用。

一、PDCA循環與我院的成本管理現狀

PDCA循環由美國統計學家戴明博士提出，用于反映質量管理活動的規律。 P（Plan）表示計劃 ，D（Do）表示執行，C（Check）表示檢查，A （Action）表示處理。在實際工作中，PDCA循環不僅可以應用在質量管理活動中，更被人們廣泛用于循序漸進的管理工作。通過我院的應用實踐證明，PDCA循環在公立醫院成本管理中起到了良好的指導作用。

我院是一家三級甲等綜合醫院，傳統的成本管理方法主要包括以收支結余為核心的傳統績效考核等。但是近年來，傳統績效管理方法逐漸顯露出了一些弊端，比如醫療服務定價影響考核的公平性以及按項目付費環境下容易引導過度醫療等問題。隨著新醫改的不斷推進，我院從2009年開始探索一種新的與收支結余脫鉤的績效考核辦法。新的績效考核辦法契合當前的醫療環境，對醫院的運營起到了很好的促進作用。但與此同時，績效考核與收支結余的脫鉤，弱化了員工對成本的關注。此外，隨著醫療保險機構相關支付政策的實施，醫療技術的不斷發展以及非公立醫院的成長與競爭，醫院建立有效成本管理模式迫在眉睫。

二、PDCA循環在成本管理中的應用

本文以我院通過PDCA循環進行設備維修保險成本管理的案例，分析闡述PDCA循環在公立醫院成本管理中的應用。

（一）提出行動計劃，并預計效果（P）。2013年我院成本核算結果的數據顯示設備維修成本增幅較大，達到167%。我們將這個增長比率進行同級同規模醫院比較和本院歷年增長比較，認為設備維修成本增幅不在合理值范圍內。另外，我們考慮到這種設備維修相關成本的增加與普通的醫用材料和藥品成本的增加不同。普通的醫用材料及藥品的使用是遵醫囑的，并且絕大部分都可以順價加成收回。而設備維修相關成本是醫院的純支出，需要引起高度的關注。基于對設備維修相關成本構成情況的分析來看（見表1），其中維修保險成本2013年較2012年增長574%，是造成設備維修相關成本增加的最重要因素。因此，醫院管理者要求相關部門對近兩年設備維修保險成本的情況進行分析、查明原因并提出改善建議。

表1 單位：元

在確定了整體目標的基礎上，需要制定具體的實施計劃。成本管理不僅僅是財務處或者其他某個部門的工作，需要臨床科室、物資管理部門、信息中心、運營管理處和財務部門的通力合作，通過全流程分析，才能抓住關鍵原因，并真正起到合理控制成本的作用。為此，醫院的審計部門發揮其內部優勢，在關注財務數據的同時，嘗試進行相關咨詢和改進方案溝通的工作。在這個案例中，就是由審計室牽頭，聯合財務處、設備處、信息中心及臨床科室等制定了具體的工作計劃，并商量出一個合理的分工，比如由信息中心配合財務處提取近兩年關于設備維修保險的明細數據，審計室聯合設備處工程師對相應數據進行整理歸納，并請臨床科室擔任數據客觀性校驗等工作。

（二）實施階段（D）。具體工作上，首先由信息中心配合財務處，統計近兩年的設備維修保險成本明細數據（匯總見表2）。我院資源管理規劃系統（ERP）從2008年上線以來，已運行五年多。目前，通過ERP系統就可以清晰統計到該項維修保險支出投保什么設備、對應的資產號及供應商信息等，這為后續的成本管理與監控提供了良好的數據基礎。

表2

審計室在得到上述數據之后，判斷數據不符合管理現狀。經與設備處工程師共同核對數據后，發現存在維保合同款支付年份與投保年份不一致的情況。其中，2013年支付2012年的71臺設備的維修保險費用4 418 630元，2012年支付2011年的9臺設備的維修保險費用683 680元。也就是說，按照權責發生制原則2013年多確認維修保險支出4 418 630元，2012年少確認維修保險支出3 734 950元（4 418 630-683 680）。按照實際維保期間確認支出見表3。

表3

按實際維保期間確認維修保險支出后，設備維修保險支出增長幅度仍然較大。對明細數據進行分析后發現：2013年新入保設備保費較高，新入保13臺設備保費為5 421 800元；2013年不再續保設備保費較低，不再續保9臺設備保費為607 680元。

鑒于上述情況，我們進行了以下幾步分析：

對于2012年與2013年同時投保的設備進行對比分析，數據見表4。

表4

2013年支出額較2012年增長的主要原因有兩方面，一是IT桌面設備維保由于服務范圍的增加而增加了相應維保支出；二是財務數據顯示55KW/128MHzHDx 3.0T核磁共振儀維保費用增加118.13%，具體見表5。

表5 單位：元

對于2012年投保2013年不再續保設備與2013年新入保設備進行年保費率比較，年保費率是指年保費額占資產成本的比率，評估維保費用率是否合理，具體數據見表6。可見，2013年新入保設備不僅在保費金額上增長較多，而且年保費比率也高于2013年不續保設備的年保費率。

表6

通過上述數據分析，我們總結造成2013年設備維修保險費用增幅較大的原因有以下幾個方面：一是兩年均投保資產中，存在擴大投保范圍的情況。如IT桌面設備維保以及核磁共振儀維保都是這種情況。二是2013年新增投入設備較多，2012年投保而2013年不再續保設備較少。三是2013年新增投入設備年保費率高于2012年投保而2013年不再續保設備年保費率。

表7

（三）檢查階段（C）。在總結出上述三大原因之后，由審計室牽頭聯合設備處和臨床科室人員共同評估上述原因的合理性。對于前兩條原因，設備處及臨床科室均表示出于管理需要，并在投保前做過充分的論證和談判。而對于第三點，大家提出，目前較多大型設備的維修保險是壟斷性質的，價格沒有市場競爭，醫院在談判中博弈功能較弱，非常被動。

（四）處理階段（A）。從實踐來看，成本管理工作是否能真正起到有效控制成本的作用，最關鍵問題是成本數據的完善和可追溯性，這依賴于信息化建設的完善。對于設備維保支出的成本管理也是如此，如果沒有充分的數據支持，在臨床需要和壟斷市場的環境下，設備維保成本的管理非常困難。依托于充分的數據平臺，管理部門才能在滿足臨床需要的同時在購買維修還是購買保險之間做出正確的決策；也只能依托于充分的數據平臺，醫院方才能與壟斷市場供應商協商議價。綜上，本文提出以下改進建議：

1.要求設備維保合同關聯資產號。對于同一資產號首次發起維保合同要求附購買合同，對于非首次發起維保合同要求附上次維保合同，方便在合同審核中，由國有資產辦公室審核每臺預投保資產的維保期間、累計維保費用、累計維修費用等，并做出本次投保的合理性論證。

2.對設備維修進行全生命周期管理。對于設備維修保險費用的累計統計對系統提出了較高的要求，不僅要抓取投保期間等靜態數據，還要抓取維修相關支出的累計數據。我們設計了表7，通過醫院集成數據平臺BI收集數據，由財務處國有資產管理辦公室或相關部門去管理這套 “賬本”。依托于完善的數據，管理者能實時知道某臺設備廠家自帶維保期是什么期間，醫院購買維保期間是什么時間，維保費用累計產生了多少，維修材料費及人工費共產生了多少，這樣方便相關決策者在購買維修服務還是購買保險之間做決策，也方便累計數據的統計與分析。

3.加強設備維修保險的預算管理。對于設備維保費用支出，需要在前期進行充分的論證和預算，以便資源合理配置。

三、成本管理的持續改進

（一）通過PDCA循環保障成本管理工作的持續改進。PDCA循環通過不斷發現成本管理中的各種問題，同時解決問題促進醫院成本管理工作不斷完善。通過這種循環不斷發現問題解決問題，并積極總結，通過一段時間的歸納與總結，形成成本管理的關鍵指標體系，作為一個常規監控系統進行定期評價。

（二）不同部門的溝通與互動尤為重要。財務處出具的成本報表并不僅僅是用來上報上級部門的，更重要的是用于內部管理并指導實踐。比如，財務數據的指標增長幅度及絕對值增長額在一定范圍內可作為一個常規指標接收并上報；如果超過一定的上限，就要求報審計室或其他相關部門，聯合運營處分析工作量配比情況，聯合相關主管部門討論可能原因等。如仍然不能從數據中挖掘到真正的答案，需要約談臨床科室、物資管理部門及信息中心等部門共同探討問題所在。另外，醫院可以考慮成立成本管理委員會，定期討論成本數據并分析原因，并將分析結果報院務會等。

（三）發現的新問題及可能采取的措施。所有問題不可能在一個PDCA循環中全部解決。比如，分析上述數據時，我們發現存在支出確認時間與投保覆蓋時間不一致的情況，這種時間差影響了財務數據的真實性和準確性。對于這個問題，將自動轉入下一個PDCA循環，去討論解決，如此周而復始，螺旋上升。對于發現的問題如何去解決十分關鍵，如對于設備維修相關成本可以進行比率統計、縱向和橫向比較并報會討論等；而對于科室的不可收費成本可以嘗試進行每病人定額管理等。

四、總結

成本管理工作不管是傳統的管理方法還是嘗試新的管理方式，對于每個醫院來說，面臨的首要問題可能都不一樣。而要將成本管理工作做好，就要具體情況具體分析，通過PDCA的方法找出首要問題，制定相應的措施，通過實踐來驗證，并從中總結經驗，查找不足，之后及時制定解決方案，再去驗證，周而復始，滾動向前，不斷總結出一套適合公立醫院的行之有效的成本管理方法。S