鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端A型骨折13 例體會

陳景宇，高宏文，顧海洋，唐志榮

(江蘇省射陽縣中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224300)

鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端A型骨折13例體會

陳景宇，高宏文，顧海洋，唐志榮

(江蘇省射陽縣中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224300)

脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的7%～10%，臨床發(fā)生并發(fā)癥概率較高，治療有一定難度。江蘇省射陽縣中醫(yī)院自2009年5月至2013年7月，采用內(nèi)側(cè)型鎖定鋼板治療脛骨遠端干骺端關(guān)節(jié)外骨折13 例，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例，男9 例，女4 例；年齡37～68 歲。均為交通事故所致，其中開放性骨折3 例。根據(jù)AO分型，A1型3 例，A2型4 例，A3型6 例。

1.2 手術(shù)方法 脛骨遠端骨折累及腓骨骨折的，一般先經(jīng)小腿外側(cè)切口，將腓骨復(fù)位鋼板固定。再行脛骨遠端的復(fù)位固定，一般自內(nèi)踝高點稍偏外向上作一長約2～4 cm縱形切口，切開至骨膜外，一般不用電切，僅使用電凝止血，并注意勿損傷大隱靜脈及其分支。用一長內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板自皮下及骨膜間，沿脛骨內(nèi)側(cè)面向近端潛行剝離，作一隧道，利用間接復(fù)位技術(shù)進行復(fù)位。如果不能達到滿意的對線對位，則在斷端內(nèi)側(cè)作一3 cm左右小切口輔助復(fù)位。C型臂透視證實復(fù)位良好后，取脛骨內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板，自內(nèi)踝切口沿皮下隧道向近端插入，在接骨板近端作一長月3～4 cm切口，顯露近端鋼板釘孔，在維持斷端對線的基礎(chǔ)上盡可能對位后，于遠近斷端各用1枚普通螺釘固定鋼板及骨折端，C型臂透視觀察對線及鋼板位置良好后，按鎖定技術(shù)，分別于遠近端擰入鎖定螺釘，一般原則是長鋼板，少螺釘，但應(yīng)至少保證遠近端各有3枚以上螺釘，斷端橋接區(qū)至少要空3孔以上。固定完畢后C型臂再次檢查斷端對線對位情況，有無螺釘進入關(guān)節(jié)腔等。沖洗切口后直接全層縫合。

2 結(jié) 果

13 例患者中，出現(xiàn)切口皮膚局部壞死3 例，后經(jīng)延遲拆線換藥，傷口閉合。無斷釘及斷板，無切口感染、骨髓炎及骨不愈合現(xiàn)象。骨折愈合時間最短11～18周，平均13.6周。參照脛骨遠端骨折的Tornetta評價系統(tǒng)[1]進行評價，優(yōu)7 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率92.3%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 股骨遠端干骺端關(guān)節(jié)外骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 內(nèi)側(cè)鎖定鋼板術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 內(nèi)側(cè)鎖定鋼板術(shù)后3個月正側(cè)位X線片

3 討 論

脛骨遠端骨折大多由軸向暴力和極度背屈所致，暴力不僅造成骨質(zhì)的破壞，而且還造成周圍組織的嚴重損傷，由于脛骨中下段血供差，加上軟組織菲薄，不能提供良好的血運及保護，因此皮膚壞死、感染、骨髓炎、骨折延遲愈合、不愈合及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率很高[1]。故而手術(shù)中保護血運及軟組織就顯得相當重要，而以保護骨折端血運、為骨折愈合維持良好的生物學(xué)環(huán)境為目的的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)恰能比較好地解決這一問題。

我們在治療過程中，對于該種類型骨折一般不做急診手術(shù)內(nèi)固定，主要考慮該種骨折約20%左右為開放性骨折，既使是閉合性骨折，因外傷暴力較大，可能存在局部軟組織損傷及潛在的挫傷，導(dǎo)致切口皮瓣壞死、鋼板外露、感染等，手術(shù)一般在傷后7～12 d，待皮膚皺紋出現(xiàn)和骨折張力性水皰愈合等臨床軟組織改善標志出現(xiàn)后進行。我們認為對于該種骨折最初和最終的治療計劃，很大程度上取決于骨折局部的軟組織損傷，而不是骨性損傷。術(shù)中盡可能行銳性剝離，并避免剝離脛骨遠端的骨膜和軟組織附著，且無論選擇何種切口，均需保留脛骨遠端前內(nèi)側(cè)面的骨膜附著，以最大可能的保護遠斷端的血供。做內(nèi)踝切口時還要保護大隱靜脈及其分支組成的靜脈弓的完整，否則可能會造成該處皮瓣的壞死，本組3 例切口皮瓣壞死者，均為早期進行該手術(shù)時，鎖定鋼板不宜放置，及為了觀察關(guān)節(jié)面而適當延長內(nèi)踝處切口時，對大隱靜脈及其分支造成損傷所致。

術(shù)中對于簡單骨折要注意利用鋼板上的加壓孔首先對斷端進行加壓后，再上鎖定螺釘。螺釘?shù)墓潭樞蛉Q于脛骨遠端骨折的原始側(cè)方移位，如果脛骨遠端內(nèi)側(cè)移位或內(nèi)翻，一般在接骨板上于骨折近端固定1枚螺釘可完成復(fù)位；如果脛骨遠端外側(cè)平移，則先在骨折遠端固定1枚螺釘，以將骨折端拉向內(nèi)側(cè)內(nèi)植物來完成復(fù)位。對于較復(fù)雜的骨折，我們一般在斷端處另做一長3～4 cm的小切口，輔助斷端的復(fù)位，在斷端內(nèi)側(cè)及前側(cè)多有一“骨膜-骨皮質(zhì)瓣”游離，手術(shù)中需注意保護該“骨膜-骨皮質(zhì)瓣”，并利用它們形成的“窗口”，對塌陷移位的骨折塊進行間接復(fù)位，同時利用該“窗口”一期植骨，既對塌陷骨折進行支撐，又能促進骨愈合，一舉兩得；然后再將“骨膜-骨皮質(zhì)瓣”復(fù)位固定；該型骨折一般斷端內(nèi)側(cè)骨膜均有破裂，而外側(cè)骨膜由于腓骨的保護大多完整，在完成腓骨的復(fù)位及內(nèi)固定后，皮膚條件許可的情況下，我們認為應(yīng)首選內(nèi)側(cè)型鎖定加壓鋼板，不但最大限度地保護了骨膜的完整性和斷端的血供，且對內(nèi)側(cè)形成支撐，使脛骨斷端有較高的穩(wěn)定性；但對于非常靠近關(guān)節(jié)面的干骺端骨折，通常從內(nèi)側(cè)不能穩(wěn)定固定，而從前外側(cè)入路較適宜，而且為防止晚期內(nèi)翻畸形的發(fā)生，通常需要在內(nèi)側(cè)再固定一塊接骨板。

我們認為對于脛骨遠端骨折的治療，應(yīng)遵循腓骨長度的恢復(fù)和解剖復(fù)位，脛骨遠端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，干骺端骨缺損的植骨及脛骨支持鋼板內(nèi)固定，踝關(guān)節(jié)的早期活動等原則。在手術(shù)過程中應(yīng)注意與MIPPO技術(shù)相結(jié)合，在脛骨對線的基礎(chǔ)上盡可能對位，而目前的治療有過度追求MIPPO技術(shù)，忽視斷端對位的趨勢。我們認為良好的復(fù)位可增加斷端的穩(wěn)定性，減輕鋼板及螺釘?shù)呢摵桑欣麛喽说挠稀ｆi定鋼板為角穩(wěn)定型內(nèi)植物內(nèi)支架式固定方法，仍屬偏心性固定方式，追求對線而忽視對位，可造成鋼板及螺釘?shù)膽?yīng)力大幅度增加，以上是造成鎖定鋼板及螺釘折斷、螺釘“冷焊接”、骨不愈合等現(xiàn)象發(fā)生的原因之一。

總之，對脛骨遠端骨折的治療，術(shù)中應(yīng)始終貫徹MIPPO微創(chuàng)“保護”的原則，對于復(fù)雜型骨折在對線的基礎(chǔ)上，合理利用“骨膜-骨皮質(zhì)瓣”窗口，通過間接復(fù)位技術(shù)，盡可能恢復(fù)斷端的對位，有選擇性合理地使用脛骨遠端鎖定鋼板，從而獲得力線的恢復(fù)及關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)穩(wěn)定的效果，達到骨折的愈合，并重新獲得有用且無痛的負重和活動[2]。

[1]胡永成，邱貴興，馬信龍，等.骨科疾病療效評價標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：162.

[2]張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007：88-91.

1008-5572(2014)06-0561-03

2013-10-11

陳景宇(1970- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇鹽城射陽縣中醫(yī)院，224300。