關節鏡輔助下逆行髓內釘治療股骨遠端骨折的療效觀察

黃長明，傅仰攀，范華強，王建雄，張少戰，陳燦輝，唐聰，盧海燕，甘志勇，董輝詳

(廈門大學附屬成功醫院骨科，解放軍第174醫院骨科，福建 廈門 361003)

關節鏡輔助下逆行髓內釘治療股骨遠端骨折的療效觀察

黃長明，傅仰攀，范華強，王建雄，張少戰，陳燦輝，唐聰，盧海燕，甘志勇，董輝詳

(廈門大學附屬成功醫院骨科，解放軍第174醫院骨科，福建 廈門 361003)

目的總結采用關節鏡輔助下逆行髓內釘系統治療股骨遠端骨折的臨床療效。方法自2008年2月至2012年8月，用關節鏡輔助下逆行髓內釘系統治療股骨遠端骨折13 例，左側6 例，右側7 例。其中男8 例，女5 例；年齡20～72 歲，平均49.3 歲。按AO分型，A1型9 例，A2型4 例。采用Merchant評分評價術后膝關節功能。結果13 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為10～34個月，平均18.7個月。術后X線片顯示股骨骨折均愈合，無血管神經損傷、感染，膝關節內外翻、內固定松動斷裂等發生。按Merchant評分評定，優10 例，良2 例，可1 例，優良率92.3%。結論關節鏡輔助下逆行髓內釘治療股骨遠端骨折具有創傷小、操作簡單、定位準確、固定牢靠、能及時發現并處理膝關節內病變等優點。

關節鏡輔助；逆行髓內釘；股骨遠端骨折

股骨遠端骨折約占整個股骨骨折的6%，隨著現代交通事業的迅速發展，股骨遠端骨折的發生率正逐年升高，治療不當可導致骨折不愈合、畸形愈合、膝關節功能障礙等并發癥。解放軍第174醫院骨科自2008年2月至2012年8月，總共收治13 例在關節鏡輔助下逆行髓內釘系統治療股骨遠端骨折的患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例；年齡20～72 歲，平均49.3 歲。車禍傷8 例，高處墜落傷3 例，跌倒傷2例；全部為閉合骨折。按AO分型，A型9例，C型4例。12 例為新鮮骨折，1 例為陳舊性骨折不愈合更換更大髓內釘并植骨。關節鏡下發現：2 例半月板損傷，1 例交叉韌帶損傷，1 例軟骨新鮮損傷。

1.2 手術方法 所有患者均采用全麻，患者仰臥位，患側臀部墊高。膝關節屈曲40°～60°。常規關節鏡膝前入路，循序檢查膝關節(關節檢查過程中發現合并半月板損傷病例2 例，交叉韌帶損傷1 例，關節軟骨損傷1 例，內側滑膜皺襞綜合征6 例，取釘時見滑膜金屬碎屑附著，滑膜無充血水腫)，我們先行處理骨折端后再處理關節內病變。對移位骨折，在牽引作用下手法復位骨折塊；C型臂X線機正、側位透視進一步確認骨折塊解剖復位。于髕下正中縱行切開皮膚長約2 cm，暴露髕韌帶，縱行劈開髕韌帶。屈膝40°～60°，于髕下開口處導入弧形骨錐，關節鏡監視下在后交叉韌帶起點前1 cm處開口，并刺入干骺端，放入導針，放置髓內釘前再次確認無旋轉、成角及短縮畸形。C型臂X線機透視確保導針在髓腔內，保護髕韌帶，依次擴髓至所需直徑后置入交鎖髓內釘，髓內釘末端沉入股骨髁間窩軟骨面下2～5 mm，依次鎖定遠、近端鎖釘，主釘鎖尾釘。再予損傷半月板成形及關節清理術，交叉韌帶二期行交叉韌帶重建術。關節鏡再次檢查沖洗膝關節。取釘時采用關節鏡顯露尾釘位置，依次取出尾釘，遠、近端鎖釘及主釘。

1.3 術后處理 術后抬高患肢。術后3 d開始行CPM機功能鍛煉。拆線后如全身狀況允許，鼓勵患者患肢不負重情況下拄拐下地。如膝關節功能活動差再次在腰硬麻醉下行膝關節功能鍛煉。

2 結 果

13 例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～34個月，術后2周手術切口均一期甲級愈合，無關節內感染，骨折均愈合良好。患者均在關節鏡下取出髓內釘。根據膝關節Merchan標準評定，優10 例，良2 例，可1 例，優良率92.3%。

典型病例為一26 歲男性患者，因左股骨干骨折于2008年在外院行左股骨干骨折膝關節切開逆行髓內釘固定術，術后1年復查骨折不愈合，于我院行關節鏡輔助下骨折端切開逆行髓內釘固定植骨術，術后2年骨折愈合，取出內固定裝置(見圖1～3)。

圖1 術后1年正側位X線片示骨折不愈合

圖2 逆行髓內釘固定植骨術后正側位X線片

圖3 術后2年正側位X線片示骨折愈合

3 結 論

3.1 股骨遠端骨折的解剖特點 股骨遠端一般認為是膝關節面上7～9 cm范圍，股骨遠端周圍有力量強大的股四頭肌、腓腸肌內外側頭、腘肌、內外側副韌帶、交叉韌帶及關節囊。這些軟組織結構作為復雜的應力傳遞系統，維持了股骨遠端及膝關節的穩定。由于股動靜脈、坐骨神經等位于其后方，使得股骨遠端骨折的血管及神經易受損傷，但目前并無相關文獻統計其發生率。因股骨遠端骨折臨近或涉及關節，往往有關節內合并傷：半月板損傷、交叉韌帶損傷、軟骨損傷、脛骨髁間棘骨折，目前也無大宗病例統計這方面的發生率[1]。

3.2 與傳統術式的區別 傳統逆行交鎖髓內釘固定需要切開膝關節，在膝關節前方形成一條較長的手術瘢痕，術后嚴重影響美觀，由于切口大，關節囊破壞，術后常易導致膝關節黏連，活動受限，膝關節功能恢復較差[2]。隨著關節鏡技術的發展，股骨遠端骨折的微創治療開始受到關注。關節鏡可以直視下開口，可以同時診斷治療膝關節腔內損傷，避免因為遺漏診斷造成對患者的傷害。因而為術后膝關節功能良好恢復打下基礎[3]。關節鏡檢查可以及時地發現并處理關節內半月板、交叉韌帶、關節軟骨損傷等，盡早恢復膝關節內環境，減少愈后關節黏連、創傷性關節炎發生率[4]。術中還需監測主釘的深度，防止髁間撞擊綜合征的發生。取釘時，我們也采用關節鏡技術。利用關節鏡監視下取釘可減少因尋找釘尾而造成的對膝關節結構特別是軟骨面的不必要損傷。Born等[5]在關節鏡輔助下取出髓內釘裝置，2 例發生感染，1 例需在髕韌帶中間開一口取出關節內的尾釘，在取出的同時處理關節內半月板損傷、關節內游離體、軟骨成形、關節黏連松解及關節內感染的沖洗。3.3 逆行髓內釘內固定的適應證 a)距膝關節間隙20 cm以內的股骨髁上及髁間的外傷性骨折；b)股骨遠端的病理性骨折；c)股骨遠端骨折鋼板及螺絲釘內固定失敗者；d)由于各種原因不能順行插釘的股骨干骨折；e)逆行髓內釘失敗者[6]。

3.4 手術操作要點 a)行關節鏡檢查，膝前3個手術入路，正中入路約2～3 cm，能夠讓主釘進入。清理阻擋的滑膜，膝關節屈曲約45°左右，于后交叉韌帶前1 cm處用細鉆頭開口，暫時不用粗鉆頭，避免因入口錯誤導致創傷加大；b)先復位并維持復位，用長導針通過鉆孔頂到股骨近端了解力線及入點的情況，再逐級擴髓擴到骨折處15 cm以上，這樣可防止膝關節內外翻畸形及骨折對位不良；c)主釘不要太長或太短，太長會導致擴髓、插釘和復位困難，太短會使骨折端擺動，固定不確切，應力過于集中發生髓內釘斷裂；d)發現半月板損傷或交叉韌帶損傷，一期行半月板成形或縫合手術，內側滑膜皺襞切除。1 例交叉韌帶待骨折愈合后取釘二期再行交叉韌帶重建。目前尚無一種髓內釘器械能夠一期固定交叉韌帶股骨端；e)釘尾應該沉入軟骨下3～5 mm，避免釘尾突出在髁間窩前造成軟骨進一步損傷；f)遠端是否需要阻擋釘我們尚無嘗試，有學者認為，遠端阻擋釘能夠增加結構的穩定性，減少遠端骨折部位較大的移位[7]。

目前，關節鏡輔助下骨折治療對于有經驗的關節鏡專家來說仍是有限的，需借助于尸體、解剖模型和計算機仿真模塊來學習，限制該技術廣泛使用的原因主要是：關節鏡技術要求高，學習曲線長。骨折通常是由創傷醫生處理，關節鏡醫生缺乏大宗病例，但微創手術技術仍是目前骨折治療的趨勢。關節鏡輔助技術在骨折治療方法中仍然需要進一步的隨機對照試驗和長期隨訪[8]。目前尚無大宗的合并交叉韌帶損傷的病例統計，合并交叉韌帶損傷時手術時機選擇在臨床上仍無定論，但隨著這項技術日益成熟，病例數逐步增多，其潛在優勢會逐漸體現。

[1]傅仰攀，黃長明，王建雄，等.關節鏡下逆行髓內釘治療股骨遠端骨折的現狀及進展[J].頸腰痛雜志，2011，32(5)：392-393.

[2]孫達準，黃克，李林.關節鏡輔助下逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折的療效分析[J].實用醫學雜志，2009，15(25)：2506-2507.

[3]Henry S L.Supracondylar femur fractures treated percutaneously[J].Clin Orthop Relat Res，2000(375)：51-59.

[4]Handolin L，Pajarinen J，Lindahl J，etal.Retrograde intramedullary nailing in distal femoral fractures-results in a series of 46 consecutive operations[J].Injury，2004，35(5)：517-522.

[5]Born CT，King PJ，Rehman S，etal.Arthroscopic assisted removal of retrograde intramedullary femoral nails[J].J Orthop Trauma，2006，20(3)：212-215.

[6]黃興力，袁風.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2013，19(9)：849-851.

[7]Gavaskar AS，Chowdary N.Blocking screws：an adjunct to retrograde nailing for distal femoral shaft fractures[J].J Orthop Surg (Hong Kong)，2013，21(2)：158-162.

[8]Atesok K，Doral MN，Whipple T，etal.Arthroscopy-assisted fracture fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(2)：320-329.

TreatmentofDistalFemoralFractureswithRetrogradeInterlockingIntramedullaryNailsunderArthroscopy

HUANG Chang-ming，FU Yang-pan，FAN Hua-qiang，etal

(Department of Orthopaedics，the Affiliated Chenggong Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China)

ObjectiveTo summarize the clinical results of distal femoral fractures with retrograde interlocking intramedullary nails under arthroscopy.MethodsBetween February 2008 and August 2012，13 cases of closed distal femoral fractures were treated by operation.There were 8 males and 5 females with an average age of 49.3 years (range，20～72 years).According to AO classification for fractures，there were 9 cases of type A1，4 cases of type A2.The knee joint function after surgery were evaluated by Merchant performance score.ResultsThirteen cases were followed up for 10～34 months (18.7 months on average).At the time of the last follow-up，All the patients obtained satisfactory results after operation without joint infection.Postoperative X-ray showed femoral fracture callus healing，no blood vessels，nerve injury，infection，Knee valgus，and loosening internal fixation occurred.According to Merchant performance score，the results were excellent in 10 cases，in 2 cases，and fair in 1 case with an excellent and good rate of 92.3%.ConclusionThe use of arthroscopic retrograde intramedullary interlocking nails not only help fixation，but also benefit diagnosis and treatment of the complications of knee in time.

arthroscopy；retrograde interlocking intramedullary nail；distal femoral fractures

1008-5572(2014)06-0555-03

R683.42

：B

2013-01-07

黃長明(1965- )，男，主任醫師，廈門大學附屬成功醫院骨科，解放軍第174醫院骨科，361003。