鄰指指動脈島狀皮瓣順行轉移在手指離斷再植中的應用

張軍，張春娟，李冬鳳，劉冠中

(陜西電子409醫院骨二科，陜西 寶雞 721006)

鄰指指動脈島狀皮瓣順行轉移在手指離斷再植中的應用

張軍，張春娟，李冬鳳，劉冠中

(陜西電子409醫院骨二科，陜西 寶雞 721006)

目的探討應用鄰指指固有動脈島狀皮瓣順行轉移橋接再植復雜手指離斷的方法和臨床效果。方法自2009年5月至2011年7月，對11 例擠壓、撕脫手指離斷，離斷手指存在較大面積皮膚軟組織缺損，斷指近端存在一側或兩側指固有動脈毀損，近端血管無法吻合再植的斷指，應用鄰指指固有動脈島狀皮瓣順行轉移橋接再植，以鄰指指固有動脈為軸線，指掌側總動脈為蒂旋轉串聯重建斷指遠端血供，同時解決斷指皮膚軟組織缺損的問題。原則上皮瓣遠端不超過手指中節中遠1/3交界處，皮瓣兩側不超過指掌、背側中線，皮瓣切取面積1.2 cm×1.5 cm～2.2 cm×2.5 cm。結果術后皮瓣及再植手指全部成活，隨訪時間6～12個月，皮瓣外形及彈性良好，患指長度近似原長度。按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定標準評定，優7指，良3指，差1指。結論指固有動脈及掌側總動脈血管恒定，位置表淺，皮瓣順行旋轉，相鄰指血管管徑相匹配，是復雜斷指再植的有效方法。

島狀皮瓣；斷指；轉移；再植術

隨著我國工業迅速發展，手指離斷中30%～40%為擠壓或旋轉撕脫離斷，清創后手指斷端均存在不同程度皮膚軟組織缺損及血管缺損。以往大部分采取患指短縮、前臂游離靜脈皮瓣倒置橋接等方法解決，小的缺損上述方法可以解決，若皮膚軟組織缺損較大并斷指近端血管毀損嚴重，無法行血管橋接，則傳統的方法無法解決。自2009年5月至2011年7月，筆者對11 例擠壓、撕脫手指離斷，離斷手指存在較大面積皮膚軟組織缺損，斷指近端存在一側或兩側指固有動脈毀損，近端血管無法吻合再植的斷指，應用鄰指指固有動脈島狀皮瓣順行轉移橋接再植，11 例斷指及皮瓣均成活，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11 例(11指)，男8 例，女3 例；年齡18～41 歲，平均年齡25 歲。損傷原因：機器絞壓傷9 例，車禍傷2 例。11 例中，示指3 例，中指6 例，環指2 例。離斷范圍：手指近節、中節中段近端的離斷，9指為完全離斷，2指為不完全離斷。11 例斷指清創后近端均存在一側或兩側指固有動脈損毀，同時存在較大面積皮膚軟組織缺損，缺損面積范圍1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.2 cm，離斷時間均在3 h以內，11 例均為急診手術。

1.2 手術方法 手術在臂叢神經阻滯麻醉下，上充氣止血帶，以中指中節近端離斷合并橈側皮膚軟組織缺損并斷端近端指固有動脈毀損，應用示指尺側指固有動脈島狀皮瓣順行轉移橋接再植中指為例。

1.2.1 清創 徹底清除患指失活組織，在8倍顯微鏡下清創，清除斷指遠端指固有動脈血管直至健康。探查血管管徑大于0.5 mm，找出指背靜脈2～5條，確定離斷遠端指體能夠再植成活，同法清創近端，探查指固有動脈，若挫傷嚴重予以結扎。一一標記斷端的血管神經備用，咬骨鉗咬除斷端污染骨質，將斷指擺成原位狀，用紙片測出缺損范圍及形狀，將斷指遠端指體置4 ℃冰箱備用。

1.2.2 皮瓣的設計與切取 選擇示指中節尺側作為供區，以示指尺側指固有動脈為軸血管，旋轉點在指蹼掌側近端的1.0～1.5 cm(指掌側總動脈示中指指固有動脈分叉處)。皮瓣位于示指中節尺側面，皮瓣遠端不超過手指中節中遠1/3交界處，兩側不超過指掌、背側中線，按紙片形狀長寬各放大0.2～0.5 cm。先于皮瓣遠端切開、分離，找出示指尺側血管神經束，將血管神經束向遠端游離0.5～1.0 cm，指固有神經從血管神經束中游離出來。切斷指固有動脈并結扎血管遠端，再于皮瓣近端切口找出指固有動脈神經束，切開皮瓣兩側，自皮瓣兩側在腱鞘淺面“會師”法游離皮瓣，游離出指固有神經，確保指固有動脈及伴行靜脈包含在皮瓣內。自皮瓣近端至手掌旋轉點“Z”字型切開皮膚皮下，于手掌旋轉點處解剖出指掌側總動脈示中指指固有動脈分叉點，保留皮瓣蒂寬在0.5 cm以上，游離出指固有神經，順行掀起皮瓣，在于旋轉點至中指斷端近端橈側“Z”字型切開皮膚皮下，開放皮下隧道以容納血管蒂，將皮瓣逆時針旋轉通過開放隧道至中指橈側皮膚軟組織缺損處，見皮瓣大小合適，張力正常，于上臂內側取全厚皮片植于皮瓣供區。

1.2.3 再植 1.0 mm克氏針貫穿斷指骨折端，若是近節也可用克氏針交叉固定；若肌腱無缺損，端端kessler法縫合；若部分缺損可采用同側肢體掌長肌腱移植；若肌腱從近端抽出，屈肌腱可用示指屈指淺肌腱轉位修復，伸肌腱可用示指固有伸肌腱轉位修復。因指固有動脈伴行靜脈管徑約為動脈的1/8～1/10，太細無法吻合。顯微鏡下于指背選擇2～5條靜脈吻合，吻合指固有神經，若缺損可于同側肢體腕背橈側取橈淺神經移植修復。將皮瓣移至創面，皮瓣軸心血管指固有動脈與斷指遠端指固有動脈吻合，若對側血管神經束可吻合，一定要吻合，確保吻合動靜比例為2∶3～2∶5，最少1∶2。再植完畢，包扎，石膏托外固定。

1.3 術后處理 因再植指遠端吻合口管徑細，受術中血管的牽拉及室內溫度低的影響，容易形成血管痙攣、血栓堵塞，故術后患者患肢制動，燈烤保暖，禁煙，常規“三抗”(抗感染、抗痙攣、抗凝)治療，若肢指體挫傷重，可加用肝素鈉抗凝，術后患者臥床可加用通便藥物。術后2周拆線，4周后去除石膏托，克氏針內固定時間根據病情決定。

2 結 果

術后11指及皮瓣全部成活，1 例患指遠端出現靜脈危象，給其患指遠端指腹小切口放血、切口肝素鹽水涂抹后患指成活，其余指及皮瓣均未出現動靜脈血管危象，傷口均Ⅰ期愈合。術后隨訪6～12個月，皮瓣外形及彈性良好。患指長度近似原長度，按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定標準評定[1]，優7指，良3指，差1指。功能恢復滿意。

典型病例為一20 歲男性患者，礦井挖煤時被礦車夾傷右手示、環指，傷后3 h來院。查體見：右手示指近節背側僅有0.8 cm皮膚相連，相連皮膚挫傷嚴重，示指離斷指體干癟，末節指腹蒼白，毛細血管反應消失。入院診斷為右手示指近節不全離斷并皮膚軟組織缺損，右環指遠節指骨開放骨折并甲床損傷。入院后完善常規檢查，急診在臂叢麻醉下行右示指、環指清創，中指鄰指指固有動脈島狀皮瓣順行轉移橋接離斷示指。術中清除壞死組織后，示指為完全離斷，且示指近中節尺側有1.8 cm×2.0 cm皮膚軟組織缺損，同時伴血管、神經缺損。術后患者患肢制動，燈烤保暖，禁煙，常規“三抗”(抗感染、抗痙攣、抗凝)治療。術后2周拆線，4周后去除石膏托，6周后取出克氏針，指導患者患指功能鍛煉。典型病例影像學資料見圖1～6。

圖1 示指近節離斷，吻合橈側血管神經束

3 討 論

目前多數外傷導致的手指離斷均存在皮膚軟組織及血管神經的缺損，輕微的大部分都采取患指短縮、靜脈血管移植橋接[2]、前臂游離靜脈皮瓣倒置橋接等方法解決。手術中會出現吻合血管管徑大小不一，血管斷端需端側吻合，增加手術難度，靜脈皮瓣易壞死，手術繁瑣且美觀性差。但對于皮膚軟組織及血管缺損面積大，同時斷指近端動脈挫傷重，無法吻合，加之手指兩側血管都損傷時，上述方法將無法解決，大部分手指放棄再植，增加致殘率。

圖2 尺側近端血管神經缺損并軟組織缺損

圖3 中指近中節切取指動脈島狀皮瓣

圖4 順行掀起皮瓣并旋轉至示指進行橋接

3.1 本術式優缺點 優點：a)解決了離斷手指近端血管挫傷重，無法吻合，也無法橋接的斷指。b)解決了存在一側或者兩側較大皮膚軟組織缺損斷指再植的問題，降低了致殘率。c)皮瓣遠端指固有動脈管徑與斷指遠端指固有動脈管徑相似，容易吻合，增加了斷指再植成功率。d)相鄰指皮膚質地基本一致，橋接再植之后，皮瓣外形、彈性、耐磨程度似原指。e)將組織移植與斷指再植融合在一起，一次性解決了皮膚軟組織及血管缺損的問題。f)此皮瓣軸心血管，蒂部血管恒定，位置表淺，變異少，手術簡單，療程短，有利于在基層醫院開展。g)指固有動脈島狀皮瓣內存在知名動脈，靜脈回流存“迷宮”途徑和“瓣膜失效”途徑兩種[3]，且蒂部旋轉不超過60°，皮瓣容易成活。h)手術能在一個手術野、同一個麻醉、同一個止血帶下完成，簡化了手術過程，縮短了手術時間。缺點：a)手術需切斷鄰指一側指固有動脈及皮膚軟組織，對鄰指創傷較大。b)手術瘢痕跨指間關節及掌指關節，對關節活動有一定影響。

圖5 橋接完畢示指血運恢復，供區植皮

圖6 術畢患指血運、外形良好

3.2 手術注意事項 a)徹底清創，顯微鏡探查斷指遠端動脈管徑大于等于0.5 mm，確定斷指遠端指體能夠再植。b)皮瓣遠端預留血管長度大于等于0.5 cm，皮瓣最遠端不超過手指中節中遠1/3交界處。c)皮瓣的面積要大于創面0.2～0.5 cm，蒂寬大于等于0.5 cm，運用開放隧道轉移[4]。d)斷指動靜脈吻合數比例2∶3～2∶5，最少1∶2。e)修復離斷范圍：手指近節、中節中段近端的離斷，中環指可延至整個中近節范圍，拇小指不作為供區。

[1]范啟申，周祥吉，劉玉杰.骨科顯微與微創手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2011：76-78.

[2]李文東，王欣，陳宏，等.嚴重卷軋傷所致上肢動脈血管損傷的血供重建[J].中華手外科雜志，2012，28(4)：253.

[3]王欣，張世民，王棟，等.結扎伴行靜脈對逆行島狀皮瓣存活的影響[J].中華手外科雜志，2011，27(3)：181-184.

[4]張偉平，段中禮，杜維衛，等.手部筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損中的應用[J].中華手外科雜志，2009，25(6)：377.

1008-5572(2014)06-0548-04

R616.2

：B

2013-11-11

張軍(1979- )，男，主治醫師，陜西電子409醫院骨二科，721006。