一單元椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折

李孟軍，周友良，陸沛驊，沈谷豐，曹俊培，陸佳龍，王金武，廖廣珊

(1.上海市第一人民醫(yī)院分院骨科，上海 200081；2.上海市第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011)

臨床經(jīng)驗(yàn)

一單元椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折

李孟軍1，周友良1，陸沛驊1，沈谷豐1，曹俊培1，陸佳龍1，王金武2，廖廣珊2

(1.上海市第一人民醫(yī)院分院骨科，上海 200081；2.上海市第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011)

目的研究應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定一個(gè)脊柱運(yùn)動(dòng)單元技術(shù)治療胸腰椎骨折對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響和可行性。方法對(duì)自2010年1月至2013年4月應(yīng)用該技術(shù)治療的12 例胸腰椎骨折患者的資料和隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性研究，對(duì)比手術(shù)前后壓縮高度、成角畸形糾正度、隨訪1年后的糾正高度的變化情況，以及有無斷釘、斷棒、慢性下腰痛等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果12 例患者均未發(fā)生斷釘、斷棒、慢性下腰痛等并發(fā)癥，手術(shù)糾正高度及成角畸形滿意，手術(shù)前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后與1年后糾正高度和糾正角度丟失不明顯。結(jié)論一單元椎弓根釘棒固定技術(shù)是治療胸腰椎骨折的一種有效方法。

胸腰椎骨折；椎弓根釘；一單元；內(nèi)固定

隨著胸腰椎骨折的發(fā)生率逐年增高，傳統(tǒng)2個(gè)運(yùn)動(dòng)單元椎弓根釘棒固定技術(shù)容易發(fā)生骨折椎體復(fù)位高度丟失、脊椎節(jié)段運(yùn)動(dòng)幅度減少以及斷釘、斷棒等并發(fā)癥，越來越引起重視，而在傷椎上置釘和減少固定節(jié)段能夠提高固定強(qiáng)度且越來越被骨科醫(yī)生所接受[1，2]。自2010年1月至2013年4月，對(duì)12 例存在一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元損傷的胸腰椎骨折患者應(yīng)用一單元椎弓根釘棒技術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12 例，男8 例，女4 例；年齡48～78 歲，平均64.5 歲。T124 例，L15 例，L23 例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 a)對(duì)于局限于單一節(jié)段內(nèi)的胸腰段骨折損傷，結(jié)合胸腰椎Denis三柱理論和AO脊柱骨折分型；對(duì)于存在于一個(gè)相鄰脊椎節(jié)段之間(一個(gè)椎間盤和上下椎節(jié)構(gòu)成一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元)的損傷，結(jié)合術(shù)前CT平掃加三維成像技術(shù)可詳細(xì)了解骨折的范圍和類型，MRI檢查可明確韌帶及軟組織損傷的范圍。為準(zhǔn)確表述損傷性質(zhì)，根據(jù)骨折損傷部位分為四種基本類型：Ⅰ型為脊椎椎體上部骨折；Ⅱ型為椎體下部骨折；Ⅲ型為椎間盤雙側(cè)椎體骨折；Ⅳ型為兩個(gè)脊椎之間的后柱損傷(即棘上和棘間韌帶及關(guān)節(jié)韌帶損傷，合并椎間盤損傷，類似相鄰節(jié)段間的Chance 骨折)(見圖1)；Ⅴ型為混合型，即為Ⅳ型加上其他任何一型；b)椎體高度壓縮大于25%；c)脊椎骨折未累及椎弓根和中柱。

本組研究資料中Ⅰ型6例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0 例，為便于對(duì)比，且樣本例數(shù)有限，采取基本分型，而不采用Ⅴ型表述。

注：壓縮角α，壓縮高度c，壓縮比c/b

1.3 手術(shù)禁忌證 a)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；b)多節(jié)段骨折或雙側(cè)椎間盤軟骨板破裂者；c)脊椎爆裂性骨折累及椎弓根和中柱的骨折。

2 研究方法

2.1 手術(shù)技術(shù) 采用全身麻醉，俯臥位，胸部、骨盆墊高，腹部懸空。透視定位后，以傷椎棘突為中心行后路正中切口進(jìn)入，剝離雙側(cè)豎脊肌，顯露雙側(cè)椎板，確定椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)和要融合的椎間隙，分別置入4枚椎弓根釘，安放預(yù)彎好的連接棒，進(jìn)行撐開復(fù)位、鎖定后透視檢查復(fù)位和固定情況，安放橫向連接后依次加強(qiáng)鎖定。將椎板外層骨皮質(zhì)做成植骨床后取人工骨或與自體碎骨塊混合后進(jìn)行椎板融合，放置引流后關(guān)閉切口并包扎。手術(shù)后對(duì)癥治療，48 h拔除引流。臥床休息3 d后下地活動(dòng)，腰痛帶保護(hù)，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物，每月拍片復(fù)查，3個(gè)月后恢復(fù)日常工作(見圖2～5)。

圖2 術(shù)前L1屈曲壓縮性骨折CT三維圖片

圖3 術(shù)后L1骨折T12L1固定正位X線片

2.2 門診隨訪 每月復(fù)診，3個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查，了解骨折復(fù)位情況、椎體高度是否丟失、有無疼痛、內(nèi)固定物有無斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。將骨折手術(shù)前后丟失高度c，成角畸形α，以及丟失高度比值c/b進(jìn)行對(duì)比分析(見圖1)。

2.3 統(tǒng)計(jì)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)手術(shù)前后高度糾正及丟失進(jìn)行對(duì)比分析，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖4 術(shù)后L1骨折T12L1固定側(cè)位X線片

圖5 手術(shù)1年后取出內(nèi)固定側(cè)位X線片

3 討 論

胸腰椎骨折釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)已成為一種經(jīng)典手術(shù)方法，作為治療胸腰椎骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而，因固定兩個(gè)節(jié)段產(chǎn)生固定力較弱及限制腰椎活動(dòng)節(jié)段多等缺點(diǎn)也引起人們的反思。近年來，文獻(xiàn)報(bào)告在傷椎置釘以加強(qiáng)固定效果越來越引起人們的重視，傷椎置釘不但可以增加固定效果，而且并未增加損傷脊髓風(fēng)險(xiǎn)，可見在傷椎置釘是可行的[4，5]。

表1 手術(shù)治療前后及隨訪結(jié)果對(duì)比

由于一單元內(nèi)的不穩(wěn)定胸腰椎骨折和損傷，其椎間盤一側(cè)軟骨板破裂，保守治療難以解決骨折復(fù)位、殘留脊柱后凸畸形等問題，最終導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段脊椎及運(yùn)動(dòng)功能異常，平衡難以維持，易于發(fā)生椎間盤源性腰痛和后凸畸形[6]。而應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)技術(shù)雖然達(dá)到微創(chuàng)和即刻穩(wěn)定，但難以避免骨水泥進(jìn)入椎間盤導(dǎo)致椎間盤炎等慢性疼痛，椎體前后緣骨折也可能導(dǎo)致骨水泥進(jìn)入椎體前緣或滲入椎管內(nèi)引起危險(xiǎn)。隨著螺旋CT三維重建技術(shù)的普及應(yīng)用，對(duì)于PVP技術(shù)應(yīng)用指證越來越慎重，短節(jié)段椎弓根釘固定融合技術(shù)越來越重新獲得重視。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致老年患者的胸腰椎骨折難以應(yīng)用兩單元固定，屈曲壓縮性骨折在老年人中又發(fā)病率最高，這就帶來了兩難的選擇[7]，兩個(gè)單元以上的固定容易發(fā)生固定力弱及螺釘松動(dòng)、拔出，骨水泥強(qiáng)化型椎弓根釘技術(shù)尚未普及應(yīng)用。而應(yīng)用一單元椎弓根釘固定技術(shù)既可以因阻力臂縮短而提高固定力量，又可以最大限度地保留脊柱活動(dòng)度，減少創(chuàng)傷。

脊椎屈曲壓縮性骨折最常見于中老年人，手術(shù)前進(jìn)行螺旋CT掃描加三維重建檢查可以確定骨折類型和精確診斷損傷范圍，MRI檢查可以明確脊髓損傷、韌帶損傷的范圍。由于AO分型過于復(fù)雜，為便于確定損傷類型，以確定手術(shù)方案，本組根據(jù)適于本型手術(shù)方案的脊椎骨折分為四種基本類型。最常見的為椎體上部骨折合并軟骨板損傷的Ⅰ型和椎體下部骨折合并軟骨板損傷的Ⅱ型，而同椎間盤雙側(cè)軟骨板骨折損傷的Ⅲ型較少見，極少見的Ⅳ型為存在于兩個(gè)脊椎骨之間的后柱損傷，主要為棘上韌帶、棘間韌帶及關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊損傷以及合并椎間盤的損傷。Ⅴ型為合并了Ⅳ及其他任何三型中的一型的混合型，本研究樣本中由于樣本數(shù)量少，難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，故分型歸屬是本著誰為主歸于誰的原則進(jìn)行分組，未出現(xiàn)典型的Ⅳ型和Ⅴ型，但是理論上講這兩型是存在的，且準(zhǔn)確的判斷有利于手術(shù)修復(fù)和固定技術(shù)的選擇。單節(jié)段椎弓根釘棒固定技術(shù)可使骨折獲得即刻復(fù)位和穩(wěn)定，三維固定牢固，重建了前、中、后柱穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱正常序列，為創(chuàng)傷愈合提供即刻的穩(wěn)定和支撐，最大限度地減少了固定節(jié)段，保留了脊柱運(yùn)動(dòng)功能。

一單元椎弓根釘棒系統(tǒng)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折12 例，未發(fā)生斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥，也未發(fā)生慢性腰痛，患者手術(shù)后2 d即可下地活動(dòng)，6周恢復(fù)彎腰活動(dòng)，3個(gè)月恢復(fù)日常勞動(dòng)，1年后可取出內(nèi)固定物(也可不取)。隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)可基本達(dá)到解剖復(fù)位，手術(shù)前后對(duì)比復(fù)位效果明顯，成角畸形α和高度丟失c的恢復(fù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪1年椎體高度恢復(fù)c和角度α并未發(fā)生改變。結(jié)果顯示該技術(shù)固定可靠，復(fù)位效果滿意，減少了臥床時(shí)間，可以早期活動(dòng)。這主要得益于：a)本型損傷為局限于一個(gè)單元內(nèi)的損傷，前后柱之間的穩(wěn)定性并未損傷，特別是椎弓根和中柱的完整為手術(shù)提供了解剖基礎(chǔ)；b)釘棒技術(shù)達(dá)到三柱固定，可提供即刻的穩(wěn)定性，較固定雙節(jié)段明顯減少阻力臂的長度，使固定力更大，減少了固定節(jié)段，固定范圍減少了一倍且更加穩(wěn)定，并結(jié)合椎板植骨融合技術(shù)提供長期穩(wěn)定；一單元固定局部腰椎的運(yùn)動(dòng)度丟失5°～7°，不到腰椎活動(dòng)度的10%，總體上并不明顯限制腰椎活動(dòng)，患者主觀感覺良好；c)固定可靠，提供植骨融合條件，植骨量小，局部椎板外層皮質(zhì)骨加人工骨混合植骨即可滿足需要，而無需取髂骨。本研究認(rèn)為相對(duì)于目前流行的微創(chuàng)經(jīng)皮置釘固定技術(shù)有優(yōu)勢，由于其難以有效椎板植骨融合，長期效果有待探討。

一單元椎弓根釘固定技術(shù)的應(yīng)用有其明顯的適應(yīng)證和禁忌證，擴(kuò)大應(yīng)用也會(huì)帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)。如爆裂性骨折由于合并椎弓根骨折，難以通過本技術(shù)達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，甚至導(dǎo)致骨塊加重移位進(jìn)入椎管，故對(duì)于合并椎弓根骨折及中柱骨折的胸腰椎骨折則是絕對(duì)禁忌證。其主要適應(yīng)證為胸腰椎屈曲壓縮性骨折合并軟骨板損傷破裂而無椎弓根骨折的類型，骨質(zhì)疏松癥不是其絕對(duì)禁忌證，對(duì)于輕度和重度骨質(zhì)疏松癥患者，其固定效果優(yōu)于兩單元固定技術(shù)。術(shù)前螺旋CT三維重建和MRI檢查，仔細(xì)檢查確定骨折類型和損傷范圍是手術(shù)固定成功的關(guān)鍵。

總之，一單元椎弓根釘棒固定技術(shù)治療胸腰椎單節(jié)段內(nèi)骨折是一種固定可靠、技術(shù)簡單的有效方法，但需要嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，明確選擇手術(shù)適應(yīng)證。由于手術(shù)例數(shù)較少，值得在臨床工作中進(jìn)一步探討。

[1]王洪偉，李長青，周躍，等.附加傷椎固定的微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(2)：126-130.

[2]Ugras AA，Akyildiz MF，Yilmaz M，etal.Is it possible to save one lumbar segment in the treatment of thoracolumbar fractures[J]? Acta Orthop Belg，2012，78(1)：87-93.

[3]朱榮芳，黃小和，郭新宇.經(jīng)傷椎置釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(7)：626-627.

[4]彭放兵.經(jīng)傷椎置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(2)：139-140.

[5]董雙海，田紀(jì)偉，王雷，等.后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘在胸腰段脊柱骨折中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(11)：740-743.

[6]黎明華，謝文偉，姚漢剛，等.經(jīng)傷椎置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(5)：456-458.

[7]Riaz-ur-Rehman，Azmatullah，Azam F，etal.Treatment of traumatic unstable thoracolumbar junction fractures with transpedicular screw fixation[J].J Pak Med Assoc，2011，61(10)：1005-1008.

1008-5572(2014)06-0533-04

R683.2

：B

2013-08-22

李孟軍(1966- )，男，主任醫(yī)師，上海市第一人民醫(yī)院分院骨科，200081。