經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板技術治療肱骨髁間C型骨折

朱燕輝，陸雄偉，丁勇，許志興，丁歡，顧劍華，胡小鵬

(上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院骨科，上海 201900)

經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板技術治療肱骨髁間C型骨折

朱燕輝，陸雄偉*，丁勇，許志興，丁歡，顧劍華，胡小鵬

(上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院骨科，上海 201900)

目的探討經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板技術治療肱骨髁間C型粉碎性骨折的臨床療效。方法2009年6月至2013年5月對32 例肱骨髁間粉碎性骨折患者，均采用經尺骨鷹嘴截骨入路行雙鋼板內固定手術，觀察臨床療效及不良反應。結果32 例患者均獲得隨訪，隨訪9～35個月，所有患者骨折均愈合。Cassebaum評分優18 例，良9 例，中4 例，差1 例，優良率為84.38%。未發生傷口感染、神經損傷等。結論經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內固定治療肱骨髁間粉碎性骨折療效良好，不良反應少。

肱骨髁間粉碎性骨折；尺骨鷹嘴截骨；雙鋼板

肱骨髁間粉碎性骨折治療是相當棘手的一個問題。不同的骨折類型、差異很大的骨的質量和不同手術的方法等對治療帶來了很大的挑戰。治療方法包括骨折的內固定或者肘關節的置換等，而內固定的方法隨著內固定器材的不斷改進也存在很多種選擇。肱骨遠端骨折內固定手術后肘關節發生僵硬的發生率高達30%以上[1，2]，所以手術內固定治療肱骨髁間骨折只有盡可能達到解剖復位和堅強內固定，才能滿足肘關節的早期功能鍛煉，才能最大程度地恢復肘關節功能。我院自2009年6月至2013年5月對32 例肱骨髁間粉碎骨折(AO分型C型)采用經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板技術治療取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例32例，男19例，女13例；年齡28～59 歲，平均46.7 歲。所有患者均為新鮮閉合骨折。根據AO分型，C1型9 例，C2型13 例，C3型10 例；高處墜落傷7 例，車禍傷15 例，摔傷10 例；手術時間平均為傷后5 d(傷后2 h～7 d)。

1.2 手術方法 根據患者情況選擇臂叢或全身麻醉，仰臥位，患肢屈曲置于胸前，驅血后上止血帶。選取肘后正中切口，暴露肘后肱三頭肌及尺骨鷹嘴，先行尺骨鷹嘴鉆孔后(進行鉆孔標記便于截骨后的鷹嘴能解剖復位)再行尺骨鷹嘴V形截骨，然后將尺骨鷹嘴截骨塊及肱三頭肌向近側翻起，暴露肱骨遠端滑車，在肱骨內上髁處暴露尺神經并予以保護，暴露骨折端后直視下復位，克氏針臨時固定。對于骨折高度粉碎，無法采用克氏針固定時我們采用可吸收縫線進行捆綁固定。將髁間骨折處理后變為髁上骨折，再將髁上骨折復位，選取肱骨外上髁及內上髁解剖型鋼板予以直視下固定，根據骨折塊的大小及類型決定螺釘固定的方向和數目。直視和透視確認骨折的復位情況及固定牢度，復位固定滿意后，通過事先打的孔將尺骨鷹嘴復位，打入空心拉力螺釘及張力帶鋼絲進行固定；常規皮下將尺神經進行前置進行保護，逐層縫合傷口，患肢支具保護3周。

1.3 術后處理 術后根據傷口情況給予預防感染、消腫改善循環對癥處理，抬高患肢，特別注意避免骨筋膜室綜合征的發生。術后第2天開始小范圍被動肘關節屈伸功能鍛煉和手指的屈伸活動，術后3 d開始主動行肘關節屈伸和前臂旋轉的活動，鍛煉后繼續支具保護，術后14 d去除支具。術后常規使用消炎鎮痛藥物鎮痛并預防骨化性肌炎。

1.4 隨訪內容 a)術后隨訪X線片評估骨折愈合情況，測量肘關節活動范圍并與健側對比，記錄隨訪過程中出現的并發癥。b)Cassebaum評分系統評估肘關節功能[3]，優：伸肘15°，屈肘130°，肘關節無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關節無或有出現癥狀；中：伸肘40°，屈肘90°～120°，肘關節有癥狀；差：伸肘40°，屈肘小于90°。

2 結 果

32 例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～35個月，平均18個月；骨折愈合時間為10～36周，平均14.6周。尺骨鷹嘴也均一期愈合，未發生骨不連。Cassebaum評分優18 例，良9 例，中4 例，差1 例，優良率為84.38%，未發生傷口感染、神經損傷等。其中肘關節功能評分在中和差的5 例患者均由于肘關節發生了不同程度的骨化性肌炎，從而導致關節的僵硬。

典型病例為一35 歲女性患者，因高處墜落傷致右肱骨髁間粉碎性骨折，傷后5天行經尺骨鷹嘴截骨入路骨折內固定術，手術后早起功能鍛煉，傷口如期拆線；術后3個月伸肘10°，屈肘130°，肘關節無疼痛癥狀(見圖1～2)。

圖1 肱骨髁間粉碎骨折(C3)術前X線片

3 討 論

肱骨髁間粉碎性骨折為一種復雜的關節內骨折，約占全身骨折的0.47%，切開復位內固定是首選治療方法。由于肱骨髁部及功能解剖復雜，手術復位及固定均很困難。要重新獲得最大程度的肘關節功能，基本條件是必須力求獲得解剖復位和堅強的固定，手術中充分暴露肱骨遠端是獲得良好治療效果的前提，同時，術后早期功能鍛煉也是肘關節功能恢復的關鍵。

圖2 肱骨髁間粉碎骨折(C3)術后X線片

本組患者采用經尺骨鷹嘴截骨入路，去除了尺骨近端及肱三頭肌對肱骨遠端的遮擋，能很好地顯露關節面，手術視野清晰，骨折復位極為方便，與目前較為常用的其他手術入路如肱三頭肌舌形肌瓣入路、經肱三頭肌入路相比，避免了對肱三頭肌的損傷，避免了術后肱三頭肌與肱骨遠端及周圍組織發生廣泛黏連與攣縮，有利于肘關節功能的恢復。同時，經尺骨鷹嘴截骨入路為骨與骨的愈合比肱三頭肌入路為腱與腱、腱與骨愈合更容易，避免了愈合不良帶來的功能障礙[4]。

尺骨鷹嘴截骨的常見并發癥為截骨后不愈合，本組患者采用尺骨鷹嘴V形截骨，復位后采用空心拉力螺釘及張力帶固定，使截骨面復位后接觸面積增大且不易移動，有良好的復位和堅強內固定基礎，避免尺骨鷹嘴截骨面不愈合及延遲愈合[5]。

雙鋼板法是AO組織推薦用于肱骨遠端雙柱骨折的內固定方法，國外多數學者主張使用，但是雙鋼板的位置如何放置存在不同的觀點。Helfet等[6]實驗表明，雙鋼板在兩個互成90°的平面上的固定剛度及抗疲勞作用最強，而Schemitsch等[7]實驗表明，平行放置雙鋼板具有優勢，尤其在骨折粉碎時。我們認為鋼板的具體放置不能一概而論，而是應該根據骨折的類型和骨折線的走向來決定鋼板的位置，只要能保證骨折的解剖復位且滿足固定的生物力學要求并能進行早期功能鍛煉。

有研究表明，肘關節術后制動超過3周，關節功能影響將明顯增加，說明術后早期功能鍛煉對肘關節功能恢復的重要性，術后早期功能鍛煉能有效避免肘關節黏連與僵直，防止肌肉萎縮及關節纖維化[8]。本組患者術后常規使用消炎鎮痛藥物，術后第二天即開始被動肘關節功能鍛煉，術后3 d鼓勵患者主動肘關節功能鍛煉，本組患者中27 例患者術后肘關節功能恢復優良，與堅強內固定后早期功能鍛煉有密切關系。

總之，經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療肱骨髁間粉碎性骨折能取得比較滿意的臨床效果。

[1]許國祥，王秀會，王子平.肱骨髁間骨折術后肘關節功能受限原因分析[J].實用骨科雜志，2008，13(5)：269-271.

[2]何方，李國慶，葉方全，等.肱骨髁間粉碎性骨折術后肘關節功能受限原因分析[J].中華創傷骨科雜志，2004，6(8)：946-948.

[3]Jupiter JB，Neff U，Holzach P，etal.Intercondylar fracrures of the humerus：an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(2)：226-239.

[4]Berkes M，Garrigues G，Solic J.Locking and non-locking constructs achieve similar radiographic and clinical outcomes for internal fixation of intra-articular distal humerus fractures[J].HSSJ，2011，7(3)：244-250.

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[6]Helfet DL，Hotchkiss RN.Interal fixation of the distal humerus：a biomechanical comparison of methods[J].J Orthop Trauma，1990，4(3)：260-264.

[7]Schemitsch EH，Tencer AF，Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus[J].J Orthop Trauma，1994，8(6)：468-475.

[8]McKee MD，Kim J，Kebaish K，etal.Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus.The effect of the surgical approach[J].J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(5)：646-651.

TreatmentofComminutedHumeralIntercondylarFracture(TypeC)UsingDoublePlatesTechniquewiththeTrans-olecranonOsteotomyApproach

ZHU Yan-Hui，LU Xiong-Wei，DING Yong，etal

(Department of Orthopedics Surgery，3rd People′s Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 201900，China)

ObjectiveTo investigate the the clinical results of the treatment of comminuted humeral intercondylar fracture (Type C) using double plates technique with the trans-olecranon osteotomy approach.Methods32 patients with comminuted humeral intercondylar fracture were treated by open reduction and internal fixation with the trans-olecranon osteotomy approach.The therapeutic effects and adverse reactions were observed.ResultsAll the patients were followed up for 9～35 months.All the patients achieved bony union.According to Cassebaum score，excellent in 18 cases，good in 9 cases，fair in 4 cases and poor in 1case，the excellent and good rate was 84.38%，no wound infection or neural injury occurred.ConclusionTreatment of comminuted humeral intercondylar fracture (Type C) using double plates technique with the trans-olecranon osteotomy approach has good therapeutic effects.

comminuted humeral intercondylar fracture；trans-olecranon osteotomy；double plates

1008-5572(2014)06-0509-03

*本文通訊作者：陸雄偉

R683.41

：B

2013-09-22

朱燕輝(1981- )，男，醫師，上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院骨科，201900。