醫院—社區綜合管理模式對高血壓患者服藥依從性及血壓控制效果的影響

藍業平 蔣宏輝 鐘俊濤

[摘要] 目的 通過建立醫院-社區綜合管理模式，提高患者在生活方式、血壓監測、藥物選擇、服藥依從性等方面的認知，并對其血壓進行干預，提高血壓控制效果及血壓達標率，改善患者的生存質量；并將醫院-社區雙向管理模式向其他醫院、社區推廣。 方法 通過自行設計的血壓監測的認知與依從性量表，首先了解東莞市石排鎮1745名高血壓患者的基本情況，隨機抽取500名患者作為干預組，指導調整生活方式、血壓監測、合理選藥、加強服用藥物的依從性；剩余高血壓患者作為對照組，不做任何干預；定期每半月對兩組血壓情況、服藥情況進行詳細記錄。隨訪1年，重新對血壓進行評價，并對血壓控制效果進行比較。 結果 經過醫院-社區綜合管理模式的干預，干預組患者在生活方式的調整、血壓監測、藥物選擇、服藥依從性等方面的認知明顯提高，血壓控制效果及血壓達標率較前明顯增高。 結論 通過醫院-社區綜合管理模式，能夠提高患者在生活方式、血壓監測、選擇藥物、服藥依從性等方面的認知，明顯提高患者血壓控制效果及血壓達標率，有效改善患者的生存質量；醫院-社區綜合管理模式在高血壓病防治中值得向基層醫院、社區推廣應用。

[關鍵詞]高血壓病；醫院-社區綜合管理模式；干預；自行設計

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-241-04

高血壓病是一種慢性疾病，全國已突破2億患者[1]，該疾病致殘、致死率高，給家庭和國家帶來嚴重的疾病負擔，長期、正規的抗高血壓治療和干預是降低患者血壓水平、改善生存質量的唯一方法，然而我國高血壓患者血壓達標率不到5%[2]，如何提高血壓達標率成為高血壓病防治的難點；通常高血壓患者診斷與治療主要在醫院門診完成，醫院與社區之間缺乏實質性聯絡，缺乏社區的測量與跟進措施是患者不能堅持治療的一個重要因素，且社區衛生中心缺乏來自醫院的學術資源導致患者不信任。因此，迫切需要建立規范化的醫院-社區管理模式。本文對500 例高血壓患者進行了醫院-社區干預，血壓達標率明顯增高，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2013年以來在東莞市石排鎮社區醫療衛生服務中心就診的1745名高血壓患者，診斷符合高血壓標準：（1）成人（≥18歲）在安靜狀態下，動脈收縮壓≥140mm Hg（18.7kPa）和（或）舒張壓≥90mm Hg（12.0kPa）；（2）非同日3次測量。隨機抽取500名患者作為干預，其中男342例，女158例，年齡45～82歲，平均（58.2±3.5）歲；其余人員為對照組。兩組患者在年齡、學歷、醫學健康知識、飲食、運動等生活方式、自行血壓監測、服藥依從性、血壓控制率等方面，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

（1）采用HILL-BONE HICH BLOOD PRESSURE COMPLIANCE SCALE（HILL-BONE高血壓依從性量表）以及自行設計的高血壓患者自行監測血壓的認知與依從性量表，內容包括：患者的一般情況、就醫情況、生活方式、有無自行血壓監測、藥物選擇、服藥方式、血壓控制情況等。

（2）隨機抽取500名高血壓患者作為干預組，發放高血壓知識的宣傳資料、給患者提供血壓計與聽診器（魚躍醫療器械生產的血壓計、聽診器），由醫院專科醫師給患者進行生活方式指導，對原有的生活方式進行合理調整，進行自行血壓測量知識與技能培訓，幫助患者建立自測血壓記錄卡，并作好填寫培訓；同時對抗高血壓治療方案進行合理調整：包括藥物的選擇與配伍。其余人員為對照組，按社區衛生中心常規高血壓患者管理，建立自測血壓記錄卡，培訓患者根據自身就醫習慣對血壓、服藥、就診情況作好相關記錄。

（3）每半個月組織醫院醫療護理專家、社區衛生中心醫務人員到社區衛生服務中心或者到干預組患者家庭進行訪視，講解關于高血壓常見癥狀、自行監測血壓方法及注意事項、降壓藥物的選擇與正確使用、預防并發癥措施及高血壓疾病的危害等方面的知識，進行飲食、運動等生活方式的調整指導，根據每位患者具體情況進行健康教育和治療指導，內容包括：降壓藥物的選擇、服用藥物的依從性、藥物的副作用、血壓控制情況、是否存在問題等等，并做好登記。隨訪1年，重新對患者血壓情況前后對比，進行評價。

1.3 效果評價

1.3.1 評價指標 （1）飲食、運動等生活方式情況，并發癥病情監測等。（2）對比干預組患者及對照組患者1年之間高血壓知識掌握情況及服藥依從性。（3）對比1年前后干預組、對照組血壓控制情況；（4）對比干預組與對照組患者1年之間血壓控制情況。

1.3.2 評價工具 采用（1）HILL-BONE高血壓依從性量表以及自行設計的高血壓患者自行監測血壓的認知與依從性量表。（2）干預組患者及對照組患者1年之間血壓紀錄表。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過醫院-社區綜合干預，干預組患者自行進行血壓監測的認知依從性從46.5%提高到85.6%；HILL-BONE高血壓依從性由原來的49.7%提高到82.6%；合理選用降壓藥的比例由原來的45.9%提高到94.5%；血壓達標率由原來的16.8%提高至75.0%；干預組500例高血壓患者在對高血壓病的認知、生活方式的調整、合理選用降壓藥、血壓控制率及達標率方面，干預后明顯優于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。

對照組在自行監測血壓認知依從性由44.9%至55.1%；HILL-BONE高血壓依從性由50.3%提高至55.6%；合理用藥率由46.0%提高至49.2%；血壓達標率由17.2%提高至29.5%；對照組高血壓患者在生活方式的調整、對高血壓病的認知和依從性、合理用藥方面、血壓控制率及達標率方面在隨訪的1年前后變化不大，差異無統計學意義（P>0.05）。

干預組在生活方式的調整、自行血壓監測認知、合理選藥及服藥依從性方面明顯優于對照組，尤其在血壓控制率及達標率方面明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

高血壓病是一種以動脈血壓持續升高為主要表現的慢性疾病，主要引起心、腦、腎等靶器官功能的損害而危害人體健康，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發癥，其致殘率、致死率均很高，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔[3]；就治療方面來說，高血壓病的治療包括非藥物治療與藥物治療，非藥物治療主要是指高血壓患者通過控制飲食、適當運動、戒煙戒酒、科學飲水的生活方式，有效降低血壓，特別適用于早期高血壓；藥物治療是目前治療高血壓病的主要措施，據相關文獻報道，超過90%高血壓患者服用現有的抗高血壓藥物都能夠把血壓控制在正常水平[4]，由于高血壓病起病緩慢、且病程長，不易根治，患者往往需要終身服藥治療，通常在高血壓的治療過程中，必須堅持以下3個原則：（1）長期性原則，高血壓病發病緩慢，病程常達二三十年以上，必須堅持長期治療才能控制或延緩病情發展，防止或延緩心腦腎等并發癥的發生；（2）個體性原則，由于高血壓病由一種或多種因素所致，每個患者情況都不盡相同，在藥物治療中患者的敏感程度也存在著個體差異，故必須遵循個體差異原則；（3）綜合性原則，在臨床治療中，必須強調綜合性治療措施。患者如果能夠堅持以上治療原則，尤其是服用藥物的依從性，長期治療，就可以控制病程進展，最大限度地防止心、腎、腦、血管等器官并發癥的發生。總而言之，有效地控制血壓水平，使血壓達標，是降低高血壓患者致殘率、致死率唯一有效的方法[5]。

據有關統計數字顯示，到目前為止，高血壓患者的數量在全國已突破2億[6]，存在著發病率、致殘率、死亡率高的“三高”和知曉率、服藥率、控制率低的“三低”特點[7]，血壓達標率只有5%[8]，造成以上原因中，服藥依從性差是最主要的因素之一，尤其是終身服藥是本病防治的難點。結合目前我鎮高血壓患者的情況分析，大部分患者的診療主要在醫院門診完成，醫院門診的醫生因滿負荷工作不能夠做到與患者進行跟蹤、隨訪；而患者對社區醫生的信任度不高，原因是全科醫生的基礎醫學知識和經驗比較豐富，但是并不側重于具體的某一專科，對社區醫生存在不信任，而醫院與社區之間又缺乏實質性聯絡，綜合因素導致大部分高血壓患者對高血壓病的認知、控制率及服藥的依從性均低，因此，缺乏社區醫生對血壓的監測與跟進措施可直接導致患者服藥依從性差，也是影響患者血壓不能達標的重要因素；因此，建立起以社區衛生中心為中心，設計簡單易行的管理規范，通過醫院-社區雙方對高血壓患者進行綜合管理，使血壓達標顯得尤為重要。

本研究通過建立醫院-社區綜合管理模式干預，組織醫院醫療護理專家、社區衛生中心醫務人員定期每半月到干預組患者家庭進行訪視，根據每位患者具體情況進行健康教育、生活方式干預和調整適當治療的治療方案，重點是自行監測血壓及服用藥物的依從性方面。隨訪1年后觀察：干預組500例高血壓患者在對高血壓病的認知、生活方式的調整、合理選用降壓藥、血壓控制率及達標率方面，干預后明顯優于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組在隨訪的1年前后變化不大，差異無統計學意義（P>0.05）。干預組在生活方式的調整、自行血壓監測認知、合理選藥及服藥依從性方面明顯優于對照組，尤其在血壓控制率及達標率方面明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。從本次研究中可以發現在血壓監測認知、血壓控制率、藥物治療依從性、合理用藥率都明顯提高，說明干預管理有成效。

通過建立醫院-社區綜合管理模式，加強對高血壓患者的綜合管理，一方面幫助患者建立良好的生活方式或對原有的生活方式進行調整：包括飲食控制、適當的體育運動、減輕體重、戒煙戒酒等；另一方面，通過講解高血壓病的相關知識，患者提高了藥物治療依從性，提高了治療效果，減緩并發癥，降低死亡率，從而整體提高血壓病患者的生活質量[9]。同時醫院-社區綜合管理模式能夠給醫生與患者提供了溝通平臺，幫助患者樹立正確的健康信念，同時可糾正高血壓患者認為高血壓病無癥狀或者血壓控制好后就不需長期服藥的一些錯誤觀念。醫療護理專家也可以對家屬做好健康宣教工作，加強對高血壓病的危險因素、并發癥的預防、疾病的預后等相關知識的了解，可結合家中患者的身體生理狀況，配合監督指導患者服藥，更進一步提高了患者服藥依從性；通過建立醫院-社區綜合管理模式，醫生、患者、及家屬還能根據患者自身的家庭經濟狀況，選用價格合適，療效確切的降壓藥物，盡可能減少患者服用降壓藥物的種類和次數[10]，增加患者服藥的依從性；而且醫療護理專家也可根據患者的具體病情，如需要住院時，可及時將患者轉入醫院進一步治療，為醫院-社區實現“雙向轉診”創造條件[11-13]。

本研究建立了高血壓患者醫院與社區之間綜合的管理模式，一方面彌補了專科醫生、社區全科醫生各自在高血壓病治療中的不足，同時又通過多種綜合方法幫助患者調整生活方式、合理選用降壓藥物，提高患者服藥的依從性，使高血壓患者的血壓控制在理想水平，最大程度上減緩并發癥的發生，降低致殘率、病死率，改善了高血壓患者的生存質量，在高血壓病的防治中值得向其他社區推廣。

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（收稿日期：2014-04-17）