吻合器痔上黏膜環切術治療伴有出血癥狀Ⅱ級痔的臨床效果分析

歐陽山 蔣建武 李聯輝

[摘要]目的 分析使用吻合器痔上黏膜環切術（PPH）治療伴有出血的Ⅱ級痔的效果及其成本效益問題。 方法 以我院2012年1月～2013年1月收治的伴有出血的Ⅱ級痔患者110例為研究對象，隨機分為A組和B組，A組行PPH術治療，B組使用常規外剝內切術治療，比較兩組患者手術情況、術后疼痛情況、術后并發癥及成本/效果（C/E）值。 結果 A組患者手術時間、傷口愈合時間和術中出血量皆顯著小于B組（P<0.05）。A組疼痛水平得分亦顯著低于B組（P<0.05）。A組并發癥發生率為7.27%，顯著高于B組（21.82%），A組醫療費用顯著高于B組，C/E顯著低于B組（P<0.05）。 結論 PPH可以在伴有出血的Ⅱ級痔瘡治療中起到積極效果，其可降低疼痛水平，提高手術效果，減少術后并發癥發生率，且其醫療成本效果更佳。

[關鍵詞] 吻合器痔上黏膜環切術；痔瘡；外剝內切術

[中圖分類號] R657.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-219-04

痔瘡是臨床常見疾病，且隨著人們生活習慣和飲食結構的變化，痔瘡的發病率在近些年來是呈現明顯上升趨勢的[1-2]。臨床上大部分因痔瘡而就診的患者都為Ⅲ級或Ⅳ級痔，此類患者臨床上建議以手術進行治療[3-4]。以往，臨床上主要是外剝內扎術（MMH）作為標準手術方式，但現在有一種新的手術方法已經開始應用，即吻合器痔上黏膜環切術（PPH），且有研究稱，這種手術方式更符合人體的肛門解剖結構，且術中損傷更小[5-6]。本研究以我院2012年1月～2013年1月收治的伴有出血的Ⅱ級痔患者110例為研究對象，就PPH在伴有出血的Ⅱ級痔中的治療效果做一分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2012年1月～2013年1月收治的110例Ⅱ級痔患者，所有患者均明確診斷為Ⅱ級痔，臨床表現為有不同程度的排便不盡或梗阻，肛門處有墜落異物感，排便次數增加，有血便情況。對患者進行直腸指診示，患者直腸黏膜松弛，有滑動感或褶皺感，患者最終皆通過直腸鏡及排糞造影確認患有Ⅱ級痔。同時，為保證研究對象同質性，我們對研究對象進行了嚴格的篩選，納入和排除標準如下：（1）年齡18～65歲；（2）一般狀況可，未合并有其他系統嚴重疾病；（3）未進行過痔切除手術；（4）術前3年內，無手術史；（5）知情同意。隨機將研究對象分為A組及B組，A組55例患者中男39例，女16例，患者年齡（43.38±6.69）歲，平均病史（3.11±1.83）年；B組55例患者中男37例，女18例，患者年齡（42.94±6.35）歲，平均病史（3.09±1.57）年，上述資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 A組治療方法 A組患者采用PPH術，具體做法為在麻醉效果滿意后，患者肛門部位肌肉松弛，可見痔脫出，在齒狀線上方，用組織鉗將痔核根部黏膜鉗夾下拉，這是防止患者術后疼痛的關鍵步驟，一定要注意不能夾到齒狀線以下的組織。鉗夾后，在齒狀線上方1.5cm處行痔體荷包縫合，下針至黏膜下，并根據肛管情況選擇合適大小的吻切組件，用抵釘座取代墊刀圈送入腸腔，并固定于中心桿上，剪掉縫合余線。將與吻合組件相連的推釘器與抵釘器對接，開始調節螺母并向外拉，此時須注意避免肛周皮膚卷入切刀內，當螺母調節到最大尺度，做切閉處理。此時如果患者僅輕微出血，可采用壓迫止血方法，如為搏動性出血或出血量較大，則須縫扎。手術完成后用凡士林紗布填塞肛門，痔組織送檢。

1.2.2 B組治療方法 B組行傳統外切內扎手術，術前灌腸1次，術中取結石位，骶椎麻醉，術后使用乳酸左氧氟沙星和甲硝唑磷酸二鈉靜脈滴注，每天上下午各一次，一直用到患者退熱后3d，再改為口服甲硝唑片和阿莫西林，再連續使用3d。除不可耐受的疼痛，術后不使用止痛藥物。

1.3 研究指標及評價方法

1.3.1 手術情況的比較 比較患者全程手術時間、手術全程出血量及術后傷口愈合的時間。

1.3.2 術后疼痛水平的比較 使用可視化疼痛評價系統（VAS）對患者術后6、12、24、48及72h時的疼痛水平進行比較。

1.3.3 并發癥的比較 記錄與手術及治療有關的并發癥發生情況，參考相關文獻[6]，主要并發癥包括術后出血、肛門狹窄、尿潴留及肛門失禁。

1.3.4 成本效果分析 分別收集記錄患者的治療費用，并在患者手術后12個月左右進行一次隨訪，記錄患者滿意度，進行成本效果分析（C/E=住院費用/滿意度）。

1.4 統計學方法

所有數據經Epidata1.10雙向核查輸入計算機，使用SPSS16.0進行統計分析，計量資料采用（）表示，A組與B組患者組間各指標比較使用兩獨立樣本t檢驗方法，率的比較使用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況的比較

2.2 術后疼痛水平的比較

研究結果顯示，我們在麻醉效應基本消失后，在術后6、12、24、48和72h時對患者的疼痛情況進行調查顯示，兩組患者疼痛水平均呈現下降趨勢，且A組患者疼痛水平一直低于B組，其差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 并發癥發生率的比較

2.4 成本效果分析

研究結果顯示，A組醫療費用高于B組，其差異有統計學意義（P<0.05），在對患者為期1年的隨訪中，A組55例患者中45例患者對于治療表示滿意，滿意率為81.82%，B組中有28例患者對治療效果表示滿意，滿意率為50.91%，在成本效果分析中，A組C/E小于B組，其差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

流行病學研究顯示，長期缺乏運動、辦公室工作及飲食不規律等都是痔瘡高發的重要原因，且痔瘡主要高發于中青年，對患者的生活造成了極大的影響[7-8]。目前，治療方法主要有兩種：局部用藥雖然具有方便易行的優點，但療效較差，且如注射療法等具有較大危險性，如反復使用，可導致直腸陰道瘺等嚴重并發癥[9-10]。而手術治療雖然可有效治療痔，但其痛苦大、恢復慢，對于對休息時間比較敏感的中青年患者來說較為難以接受。同時，傳統所使用的外剝內扎術式手術創傷較大，又因手術部位在神經較為發達的肛周區域，所以患者術后往往十分疼痛，甚至要使用止痛藥物。PPH手術的提出已有近20年，在國外已廣泛使用，但在國內還處于探索階段，有研究認為，PPH只適用于Ⅲ級或Ⅳ級痔，或只能用于環形痔，且其醫療成本過大，不易在臨床上推廣使用[11-12]。在本研究中，我們以伴有出血的Ⅱ級痔為研究對象，就PPH在此類患者中的應用效果，尤其是成本效果方面的問題做一探討，已初步證明了PPH在伴有出血的Ⅱ級痔治療中具有更好的臨床效果，且其醫學成本效果更高。

本研究結果顯示，A組手術全程時間、術后創口愈合時間和手術全程出血量皆小于B組，其差異有統計學意義（P<0.05）。這首先肯定了PPH在Ⅱ級出血痔治療中的效果的確是優于MMH的，同時，本研究結果顯示，術后A組患者疼痛水平一直低于B組，其差異有統計學意義（P<0.05）。結合相關文獻[13-14]，我們認為造成上述結果的主要原因在于MMH和PPH的特性。首先，MMH術后會在肛門皮膚留下一個“V”字型的切口，用來引流分泌物，這雖然降低了患者術后水腫發生的風險，但會導致患者術后疼痛加劇和創口愈合減慢，同時可能會誘發切口出痔瘡復發，而PPH僅切除痔體的脫垂部分，其在齒狀線上方1.5cm處進行縫合，但切口是在1cm處，保留了0.5cm左右的移行帶組織，我們認為這至少有三方面優點，（1）對齒狀線處組織損傷小，能保留大部分肛管的精細感覺。（2）切口位置有利于止血，術中和術后出血少，降低發生并發癥的危險。（3）其保留的移行帶組織可能會有一定預防此處再次方法痔瘡的作用。所以PPH相較于MMH，不僅手術更快、出血更少，其術后疼痛水平亦相對較低。同時，術后發生并發癥的風險亦較低。此點已在文中癥狀。另外，PPH的醫療費用問題一直的阻礙其應用的關鍵之一，在本研究中，我們通過對兩組患者醫療費用的比較，的確看到了PPH比MMH醫療支出更多，但同時我們通過隨訪也發現了，PPH患者滿意度更高，使用成本效果分析方法比較后我們發現，PPH患者成本效果比值更低，且考慮到現階段我國醫療保險和合作醫療制度覆蓋情況，我們認為，相較于其優越的手術效果，PPH并不會增加患者醫療負擔。

綜上所述，我們認為，PPH可以在伴有出血的Ⅱ級痔瘡治療中起到積極效果，其可降低疼痛水平，提高手術效果，減少術后并發癥發生率，且其醫療成本效果更佳，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2014-04-21）