人工關節置換術及內固定術在老年不穩定型股骨轉子間骨折的比較

馮朝毅 伍志健 余斌 等

[摘要] 目的 分析人工關節置換術在治療不穩定型股骨大轉子間骨折的可行性及臨床療效。 方法 隨機選取本院2009年1月～2013年9月80例手術治療的不穩定型股骨大轉子間骨折患者，分成對照組及觀察組各40例，對照組采用內固定術治療，觀察組采用人工關節術治療，分別記錄患者的手術出血量、手術時間、圍手術期并發癥、術后下床活動的時間及術后Harris評分。 結果 （1）手術時間及術中出血量兩者無明顯差異。 （2）觀察組患者下床活動時間明顯早于對照組（t=10.593，P=0.000）；（3）觀察組圍手術期并發癥明顯低于對照組（x2 =3.914，P<0.05）；（4）觀察組治療有效率高于對照組（x2 =5.000， P<0.05）。 結論 嚴格按適應證對不穩定型股骨大轉子間骨折進行人工關節置換術有效，患者髖關節功能恢復良好。早期下床進行部分負重活動，預防并發癥的同時可提高生活質量。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；不穩定型；人工關節置換術；內固定；髖關節功能；圍手術期并發癥

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-204-04

隨著社會經濟的發展，我國逐漸進入老齡化社會，老年人參與社會經濟活動的增加，使得股骨轉子間骨折發生率逐年提高[1]，而且為了減少住院時間、減輕經濟負擔、降低護理的難度以及早日回歸社會等都對改種類型骨折提出了更高的要求，而以往經常使用的牽引、內固定等方法因為住院時間長、并發癥多[2]、家庭護理任務繁重，患者往往難以接受，使得我們尋求一種更高效、實用的治療方法，既能減少并發癥的出現或加重，又能迅速恢復受傷前的活動功能。人工關節置換術是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據人體關節的形態、構造及功能制成人工關節假體[3]，通過外科技術植入人體內，代替患病關節功能，達到緩解關節疼痛，恢復關節功能的目的，多用于髖關節骨性關節炎、老年股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖部腫瘤的治療，但隨著醫療技術水平的提高及醫療器械的改進，人工關節置換術因為“可以早期下床活動并行功能鍛煉，對高齡患者不穩定型的骨折是一次性治療，無內固定失敗發生、再次手術翻修等風險”等獨特的治療優勢[4]而在臨床逐漸推廣。本研究為了分析人工關節置換術在治療不穩定型股骨轉子間骨折的可行性及臨床療效，隨機抽取本院2009年1月～2013年9月80例利用手術治療的不穩定型股骨轉子間骨折患者進行研究，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院2009年1月～2013年9月80例不穩定型股骨轉子間骨折患者，分成內固定組及關節置換組，各40例，其中內固定組男15例，女25例，年齡70～85歲，平均74.4歲，骨折分型按改良Evans分型有Ⅲ型3例，Ⅳ型17例，Ⅴ型20例；關節置換組男18例，女22例，年齡70～89歲，平均76.4歲，骨折分型按改良Evans分型有Ⅲ型4例，Ⅳ型15例，Ⅴ型21例。所有患者均經X線或其他影像學檢查確診并排除病理性骨折，對側髖部或腰椎骨密度測定（T值<-2.5）為骨質疏松患者，骨折前具有獨立步行能力，術前評估后確認均可耐受手術，術前家屬/患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 對患者的身體狀況與病史相結合，進行全面細致評估及會診討論，于傷后4～7d內進行手術治療，以防止院內感染、出血過多等風險。所合并疾病進行相關檢測及相關科室會診對癥處理，患者空腹血糖控制于8.0mmol/L以內，血壓控制于150/100mm Hg之內。術前預防性使用抗生素并于無菌條件下嚴格留置導尿管。人工股骨頭假體的選擇采用標準的雙極骨水泥人型工股骨頭。

1.2.2 內固定組 全麻或硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，根據不同的骨折類型分別采用動力髖螺釘固定（dynamic hip screws，DHS）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、動力髁螺釘（dynamic condylar screws，DCS）等內固定方式。根據不同內固定方式規范操作。

1.2.3 關節置換組 行氣管插管全麻或硬膜外麻醉，術中全程密切關注患者的各項生命體征。手術切口采取髖關節后外側切口，剝離部分股外側肌，以暴露碎裂的大、小轉子以及股骨矩，術中應保護將大轉子及股骨上端連接的臀中肌、臀小肌，根據具體情況選擇是否切開臀大肌止點以充分顯露粗隆后內側骨塊。使股骨大轉子解剖復位，鋼絲或強力縫線固定。小轉子蝶形骨折的患者盡可能保留股骨矩，同法固定于股骨上端；股骨矩碎裂無法固定的患者，將股骨距清除并使用加長的股骨假體柄，但保留較大的骨塊以辨認小轉子的解剖位置以確定假體的前傾角。擴大髓腔，試行股骨假體柄的插入，明確其插入方向以及深度及穩定性，使股骨假體柄和股骨體額狀面成前傾15°角，以大轉子的頂端為標志，以確保假體股骨頭中心同大轉子頂端于同一水平線。在注入骨水泥前取適量股骨頸松質骨在骨折線處打壓植骨，并予明膠海綿覆蓋，避免骨水泥進入骨折間隙，股骨距部分骨缺損以骨水泥填充。切口均采用放置負壓引流。

1.2.4 術后處理 對患者進行嚴密的生命體征觀察及監測，常規予抗生素、鎮痛泵、相關內科疾病對癥治療。患者下肢處于外展15°體位皮膚牽引固定。術后負壓引流24～72h，確保引流管暢通以免形成血腫；根據患者病情更換導尿管或予拔除。術后常規予利伐沙班抗凝治療。術后第1～3天于床上坐起，5～8d后床周練習，10d后借助助行器行走鍛煉。術后第一天即由康復醫師進行指導康復及功能鍛煉。

1.3 觀察指標

患者的手術中出血量、手術時間、圍手術期并發癥發生率、術后下床活動的時間、術后3個月髖關節功能的恢復情況等進行整理分析。其中髖關節功能采用Harris評分來評定[5]，評分為90～100分為優，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為差，70分以上視為治療有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件包進行統計學處理，計量資料及計數資料分別采用t檢驗及x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組比較，手術時間及術中出血量沒統計學意義（P<0.05）；下床活動時間、圍手術期并發癥、術后有效率有統計學意義（P<0.05）；其中圍手術期并發癥：術后內固定組術后出現4例肺部感染，2例泌尿系感染，1例褥瘡，予對癥處理后均治愈，并發癥發生率17.50%，關節置換組未出現褥瘡等圍手術期并發癥，但出現深靜脈血栓1例，該患者合并有高血壓、糖尿病，經放置深靜脈濾網、抗凝、活血治療后好轉，有統計學意義；術后有效率：術后

3 討論

股骨轉子間骨折為臨床常見髖部骨折，老年人多見，多為粉碎性、不穩定性骨折。占髖部骨折的35.7%[6]，其中不穩定性骨折占35%～40%，且隨著社會老齡化的進程，高齡髖部骨折患者有逐年增加的趨勢，股骨轉子間骨折發病率尤為明顯，而因為高齡及合并疾患較多，患者的全身狀況及預后也較差[7]，對治療的時機及方法提出了更高的要求。

股骨粗隆間骨折的治療方法較多，大致可分為釘—板系統固定（DHS、DCS等）、短髓內固定（gama釘、PFN）[8]，但由于轉子間骨折多為粉碎性、骨質疏松的老年患者，復位后穩定性差，容易出現復位再丟失、頭釘切割、內固定斷裂、松動、髖內翻、股骨骨折等并發癥，內固定術后仍無法早期行功能鍛煉，容易出現墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發癥及加重糖尿病、高血壓、老年癡呆等基礎病的病情[9]。以往由于股骨轉子間骨折常常累及股骨矩，使得術后人工關節的穩定性降低，而且由于大小粗隆正常的解剖位置均受到破壞，容易引致關節中心及前傾角的改變，導致患肢短縮、人工關節脫位等嚴重后果，所以其適應證受到嚴格的控制，近年來，隨著人工關節置換術的發展及日益成熟，以人工關節置換術治療不穩定型股骨轉子間骨折取得了較為滿意的療效[10]。人工關節置換術可有效縮短手術的時間；使術中出血減少，從而減少術中及術后的輸血量，及輸血所帶來的并發癥；還可降低感染等手術相關并發癥的發生。劉嵬等[11]認為，與內固定術相比，人工關節置換治療術具有術后臥床時間短，內科并發癥少，術后1年的病死率低、無植物相關并發癥少的優點。研究同時也指出術前對患者狀況慎重評估，選擇合理手術方法及固定選材可提高手術療效，避免并發癥。筆者總結認為以下情況的轉子間骨折可考慮人工關節置換術：年齡在70歲以上，傷前髖、膝關節功能正常或者可拄拐行走，伴有嚴重的骨質疏松，不穩定型骨折患者；通過術前評估可耐受手術，或伴發的內科疾病通過治療可達到正常水平，關節置換術后活動量不多，以滿足日常生活自理為主[12]。

股骨轉子間骨折往往失去重要的解剖標志，使得假體的安裝困難，甚至安裝失敗。如何盡可能恢復或辨認大、小轉子，轉子間嵴及轉子間線等解剖標志顯得尤為重要。本文中的患者均注意留取較大的骨塊用鋼絲或強力縫線解剖復位關鍵的解剖標志，如復位固定大轉子，使大轉子頂端與關節旋轉中心平衡，以確保患肢無縮短及增長，同理復位固定小轉子以確定前傾角，避免術后脫位，術中注意避免鋼絲及強力縫線進入髓腔，影響擴髓，導致假體打入困難，復位后的骨折線用截下的股骨頸松質骨片打壓植骨，防止骨水泥進入骨折線，避免術后出現骨不連，影響關節的穩定性。

本研究結果分析，從手術時間及術中出血量來看，內固定及關節置換兩種方法治療不穩定型股骨轉子間骨折無明顯差別，但對比術后下床活動時間、并發癥發生率及髖關節功能關節，髖關節置換組比內固定組優勝。總之，嚴格評估患者身體情況后選擇行人工關節置換術治療不穩定型股骨轉子間骨折，患者髖關節功能恢復良好，可明顯提高老年人的生活質量，減少家庭陪護的負擔，具有臨床推廣價值。

[參考文獻]

[1] 張鵬，陳經勇，李鐘，等.翻修柄人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國骨傷，2013，12（26）：989-991.

[2] 劉冰山，李國軍，王曉，等.大轉子有效固定在高齡股骨粗隆間骨折人工關節置換術中應用[J].醫藥論壇雜志， 2013，12（34）：84-85.

[3] 程萌旗，郭永園，陳德勝，等.新型人工關節假體材料β鈦合金Ti35Nb3Zr2Ta的生物相容性研究[J].中國矯形外科雜志，2013，5（21）：1017-1025.

[4] 張立峰，蘇立新，王志強，等.動力髖螺釘內固定治療股骨轉子間骨折術后并發癥原因及對策分析[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（8）：887-888.

[5] 王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2009：736.

[6] 孫永強.髖部骨折的分型與治療[J].中醫正骨，2013，7（25）：3-8.

[7] 嚴力軍，葛黎，廉凱.人工關節置換術治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2010，7（5）：29-31.

[8] 陶仕坤.不同方式治療股骨粗隆間骨折的療效對比分析[J].當代醫學，2011，2（17）：87-88.

[9] 李傳仁.股骨粗隆間骨折術后再折原因分析[J].中國傷殘醫學，2013，21（12）：63.

[10] 谷貴山，孫大輝，王剛，等.人工關節置換與內固定治療骨質疏松性不穩定股骨粗隆骨折的比較研究[J].中 國骨與關節損傷雜志，2007，22（12）：993-995.

[11] 劉嵬，雪原，趙宏，等.我國高齡不穩定型轉子間骨折經人工關節置換術與內固定術治療的Meta分析[J].天津醫科大學學報，2009，15（1）：70-73.

[12] Palm H，Jacobsen S.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochan teric hip fractures： all important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg（Am），2007，89（3）：470.

（收稿日期：2014-04-04）