顱內靜脈竇損傷30例手術治療體會

余永強 梁全 劉洋 等

[摘要] 目的 分析顱內靜脈竇損傷的臨床特點，探討急診手術方法和技巧。 方法 回顧分析顱內靜脈竇損傷患者30例，手術方式包括各種縫合、修補、懸吊、壓迫、電凝、以及結扎等方法。 結果 上矢狀竇損傷病例15例，橫竇損傷病例10例，竇匯損傷病例5例，單處破口20例，多處破口10例。治愈18例（60.00%），其中靜脈竇結扎術患者2例，硬腦膜瓣修補術患者6例，靜脈竇破口間斷縫合術患者3例，自體組織縫合懸吊固定術患者4例，單純采用明膠海綿加濕棉片壓迫處理3例；好轉6例（20.00%），其中硬腦膜瓣修補術3例，靜脈竇破口間斷縫合術2例，自體組織縫合懸吊固定術1例，治療總有效率為80.00%；無效4例（13.33%），其中硬腦膜瓣修補術2例，靜脈竇裂口間斷縫合術2例，轉歸為植物生存1例，中殘1例，重殘2例；死亡2例（6.67%），其中靜脈竇破口間斷縫合1例，自體組織縫合懸吊固定術1例，術后并發腦腫脹、多器官功能衰竭死亡。 結論 顱內靜脈竇損傷是一種危急重癥，手術難度較大，掌握一定的手術技巧，選擇正確的治療方案與止血方式，是提高手術成功率的關鍵。

[關鍵詞] 顱腦損傷；靜脈竇損傷；手術治療

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-179-04

顱內靜脈竇損傷（venous sinus injury）是常見的顱腦損傷合并癥，常因顱骨骨折刺傷靜脈竇導致大出血。若處理不當，則后果十分嚴重。臨床上以上矢狀竇、橫竇、乙狀竇、竇匯損傷常見[1]，其中以上矢狀竇損傷最為常見，其次是橫竇。損傷后靜脈竇壁堅韌不回縮容易引起致死性大出血，另外，顱內靜脈竇損傷常可伴發顱內高壓，如不及時進行手術搶救治療，可威脅患者的生命[2]。本研究回顧分析我院2008年1月～2013年12月，共收治顱內靜脈竇損傷患者30例，手術方式包括各種縫合、修補、懸吊、壓迫、電凝、以及結扎等方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男22例，女8例，年齡：19～55歲，平均（34.2±10.3）歲，病程：1～25h，平均病程（8.59±1.37）h；受傷原因：交通事故15例，墜落傷7例，打擊傷4例，其他4例；開放性顱腦損傷24例，閉合性顱腦損傷6例。

1.2 臨床表現

所有患者受傷部位均為靜脈竇附近，其中21例患者劇烈頭痛、嘔吐，17例患者血壓明顯增高，合并顱內血腫患者16例，5例患者出現意識障礙，神經系統檢查陽性。顱腦X線和CT掃描均顯示：靜脈竇部位呈粉碎性或凹陷性顱骨骨折。

1.3 病變部位

上矢狀竇損傷病例15例，其中上矢狀竇前1/3段損傷8例，上矢狀竇中1/3段損傷5例，上矢狀竇后1/3段損傷2例，橫竇損傷病例10例，竇匯損傷病例5例，單處破口20例，多處破口10例。

1.4 手術方法

術前準備充分，備血，手術采取頭高15°～ 30°及避免高血壓出現等措施。術中常用止血方式包括各種縫合、修補、懸吊、壓迫、電凝、以及結扎等方法，明膠海綿加濕棉片壓迫止血、雙極電凝止血等。具體方法如下：清除壓迫靜脈竇的血腫、以及骨折碎片，對于上矢狀竇前1/3段損傷伴斷裂的患者行靜脈竇結扎術；靜脈竇壁缺損或破口不齊的患者采用硬腦膜瓣修補術，竇壁破口整齊的患者采用靜脈竇破口間斷縫合術，硬腦膜瓣修補術與靜脈竇破口間斷縫合術后均采用明膠海綿加2～3塊濕棉片壓迫聯合醫用膠封閉處理；靜脈竇破口小患者采用明膠海綿加濕棉片壓迫聯合自體組織縫合懸吊固定術后使用醫用膠封閉處理；對于靜脈竇壁呈點狀小破口且腔隙血流較少患者單純采用明膠海綿加濕棉片壓迫聯合醫用膠封閉處理，對于難治性靜脈竇出血患者加用雙極電凝止血，電凝功率8～10W。

1.5 療效標準[3]

治愈：患者經手術治療后得以恢復，沒有出現并發癥。好轉：患者經手術治療后出現術后并發癥，術后并發癥經臨床治療后無繼發性出血的出現，但顱內靜脈竇的生理功能受損。無效：手術后無明顯的改善，或導致并發癥且經治療后沒有明顯效果。總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%

2 結果

30例患者，治愈18例（60.00%）：其中靜脈竇結扎術患者2例，硬腦膜瓣修補術患者6例，靜脈竇破口間斷縫合術患者3例，自體組織縫合懸吊固定術患者4例，單純采用明膠海綿+濕棉片壓迫處理3例。

好轉6例（20.00%）：硬腦膜瓣修補術后繼發顱內血腫3例，予手術再次血腫清除術后緩解，自體組織縫合懸吊固定術后繼發顱內血腫1例，經臨床處理后稍好轉，靜脈竇破口間斷縫合術后并發靜脈竇破裂2例，經臨床處理后恢復良好，經CT檢查未見繼發性出血，手術治療總有效率為80.00%。

無效4例（13.33%）：2例硬腦膜瓣修補術后并發靜脈竇破裂導致中殘1例，重殘1例，2例靜脈竇裂口間斷縫合術后并發靜脈竇破裂，導致1例植物生存，重殘1例。

死亡2例（6.67%）：靜脈竇破口間斷縫合1例，自體組織縫合懸吊固定術1例，術后并發腦腫脹、多器官功能衰竭死亡。

各種手術方法的術后轉歸。

3 討論

顱內靜脈竇損傷多見于顱腦損傷，靜脈竇上或靜脈竇旁的顱骨凹陷性或粉碎性骨折，橫跨靜脈竇的顱骨線性骨折導致，可形成硬膜外血腫等，有時血腫或骨折片可壓迫靜脈竇導致其回流障礙，導致顱內高壓甚至出現腦疝而死亡。由于靜脈竇壁組織堅韌，不容易回縮，故靜脈竇損傷后出血相當兇猛，如不及時進行止血，極易導致休克的發生，威脅患者生命。所以靜脈竇損傷術中處理頗為棘手，既要解決止血，又要考慮靜脈回流，不能簡單結扎，正確的處理至關重要。止血和保持靜脈竇的通暢，是血管外科的處理基本原則。

在開顱手術中，為了避免損傷靜脈竇或腫瘤組織侵犯靜脈竇，需要熟悉靜脈竇的局部解剖結構、正確使用各種開顱器械，減少靜脈竇損傷。因而，充分的術前準備是手術成功的重要環節，術前評估靜脈竇的情況及準備充足的血液，當靠近靜脈竇的碎骨片時，應做好充足準備，待充分暴露靜脈竇對側的硬膜后方可輕輕掀起碎骨片，避免損傷靜脈竇[4]。上矢狀竇中后1/3段損傷患者如無活動性出血、且無明顯腦腫脹的患者最好不要取出碎骨片[5]。

顱內靜脈竇損傷是一種危急重癥，手術難度較大，必須掌握一定的手術技巧。術中常用止血方式包括各種縫合、修補、懸吊、壓迫、電凝、以及結扎等方法。具體方法：對于上矢狀竇前1/3段損傷患者，如果修復困難，可以結扎，結扎時應避免損傷周圍橋靜脈，非功能區橋靜脈也可結扎。而中后2/3段損傷的患者靜脈竇結扎則容易出現嚴重腦腫脹而死亡，所以中后2/3段損傷出血的手術就顯得比較困難，在控制出血的同時還要保證血液回流的暢通，否則可能招致嚴重的腦腫脹而死亡[6]。對于竇壁缺口不齊則需行硬腦膜瓣修補術，竇壁破口整齊需采用靜脈竇破口間斷縫合術；靜脈竇破口小則采用自體組織縫合固定術，對于靜脈竇壁呈點狀小破口且腔隙血流較少則單純采用明膠海綿止血。注意：術前依據手術的難度和復雜性，備足血量；術中應先咬除靜脈竇周圍的顱骨，最后處理破口處骨片，以免大出血而措手不及；對于較小量的出血，可單純用明膠海綿加棉片壓迫止血；靜脈竇損傷多數以手術治療為主，但是對于無活動性出血，血腫量未達手術指征者，且未引起靜脈竇回流障礙者，經觀察傷情平穩，無明顯顱內高壓表現，可暫不手術。

竇壓迫止血技巧：竇出血可用明膠海綿、外加2～3塊濕棉片進行壓迫，力度須恰到好處，不可過份壓迫。“恰到好處”：首先要保證靜脈竇的暢通，同時給予一定的力度壓迫止血。壓迫時必須保證血管暢通，則破口的壓力可得到緩解，否則越壓迫血管壓力越大，則越容易出血。這是奧妙所在。壓迫止血的力量來源：可以來自多塊濕棉片的重力；也可加上術者手指的外力；另外，還有一個方法：可以在棉片上邊用雙極電凝壓迫，邊用吸引器吸干棉片水份，邊沖水邊吸，借此將棉片收縮壓力下傳進行壓迫。更換明膠海綿及棉片，反復幾次，即可止血[7]。

碎骨片與靜脈竇：顱骨凹陷性骨折壓迫靜脈竇，可造成二大惡果，一竇出血，二是嚴重腦腫脹[8]。當有碎骨片壓迫靜脈竇，引起靜脈竇回流障礙時，必須取出碎骨片，解除對竇的壓迫，同時才能更有效地止血。因為骨折壓迫靜脈竇，血流阻力增加，造成血管內壓力增高，破口的壓力也必然增高，如果不取出碎骨片，則很難止血，甚至可能術后再出血。

顯微技術的應用：靜脈竇出血，在顯微鏡下能獲得更加清晰的顯露，更加準確的判斷，從而更加精準地進行定點電凝止血。特別注意，在靜脈竇上也可使用雙極電凝進行電凝止血，但是一定要調小功率到8～10W，否則可能灼穿竇壁引起大出血[9]。另外，60歲以上老年患者竇壁變薄，在電凝時更要小心[10]。

手術醫生的心理素質：竇的損傷出血本身不一定會死亡，而手術醫生的慌亂可能直接造成手術的失敗而死亡。竇出血首先不要慌亂和急躁，多數的病例是可以通過壓迫止血、縫合、修補、懸吊、電凝等方法而獲得成功[11-12]。竇壓迫止血要有耐心，往往需要3～4次反復更換明膠海綿和綿片，進行反復壓迫才能最終成功。

因此，顱內靜脈竇損傷患者，及時的診斷與果斷鎮定的處理非常重要，這種危急重癥，手術難度較大，撐握一定的手術技巧，選擇正確的治療方案與止血方式，是提高手術成功率的關鍵。

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（收稿日期：2014-03-26）