脛骨超遠端解剖型髓內釘與脛骨遠端內側鎖定加壓鋼板治療脛骨下段骨折比較研究

董愛軍

【摘要】 目的：探討脛骨超遠端解剖型髓內釘與脛骨遠端內側鎖定加壓板治療脛骨下段骨折的手術創傷、并發癥及手術效果。方法：對46例脛腓骨下段骨折行內固定術，隨機數字表法分為兩組，A組22例，行閉合復位、脛骨超遠端解剖型髓內釘內固定；B組24例，行閉合復位、經皮鎖定加壓鋼板內固定。對兩組手術創傷、圍手術期并發癥和術后功能情況進行比較。結果：所有患者平均隨訪22.9個月。兩組的切口長度、手術時間比較差異有統計學意義（P<0.05），A組平均手術切口長度較B組短，手術時間短。兩組術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、切口并發癥和末次隨訪Johner-Wruhs評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：對于脛骨下段骨折，采用閉合復位、脛骨超遠端解剖型髓內釘與脛骨遠端內側鎖定加壓板治療是有效的可行的，均可以減少手術再創傷，愈合率高，恢復快。

【關鍵詞】 脛骨下段骨折； 閉合復位； 內固定； 脛骨超遠端解剖型髓內釘； 脛骨遠端內側鎖定加壓鋼板

【Abstract】 Objective： To compare the outcome of ultru distal interlocking intramedullary nail and medial distal tibial locking compression plate in the treatment of distal tibial fracture. Method： This study reviewed 56 cases of distal tibial fracture . The patients were divided into two groups， ultru distal interlocking intramedullary nail group（group A） in 27 cases， medial distal tibial locking compression plate group（group B） in 29 cases， according to surgical methods. The clinical data of surgical trauma， complications and postoperative function of the two groups were compared. Result： The patients were followed up for 18-30 months （22.9 months on average）. The length of incision and the mean operation time of the two groups were different significantly（P<0.05）. The group A took advantages of 1ess length of incision and the less operation time over the group B. The mean postoperative hospital stay， Johner-Wruhs scores， the incision complications and the time of fracture healing of the two groups were comparable in aspect of general data（P>0.05）. Conclusion： For the distal tibial fracture with closed reduction， ultru distal interlocking intramedullary nail and medial distal tibial locking compression plate can provide a firm fixation and reduce the post-traumatic wounds of the surgery with low complication rate. They are effective and feasible in treatment of the distal tibial fracture.

【Key words】 Distal tibial fracture； Closed reduction； Internal fixation； Ultru distal interlocking intramedullary nail； Medial distal tibial locking compression plate

First-authors address： Laiyuan Hospital of Baoding City， Laiyuan 074300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.050

脛骨下段骨折后因軟組織少，其血運較差，骨折愈合慢，追求骨折解剖復位往往需要切開骨折處，必然加重局部血運的破壞。閉合復位內固定也已達成共識，不切開骨折處，可最大限度保護骨折局部血運，減少醫源性干擾。筆者進行了前瞻性研究，自2009年3月-2013年12月對46例脛腓骨下段骨折分別采用脛骨超遠端解剖型髓內釘或脛骨遠端內側鎖定加壓鋼板閉合復位治療，并進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例脛腓骨下段骨折患者隨機數字表法分為A、B兩組，A組22例，B組24例。入選標準：脛骨干下段閉合性骨折（以脛骨中下l/3交界處以下，踝上5 cm界定），伴或不伴有腓骨骨折，不伴有神經損傷，無其他重要臟器損傷。A組男16例，女6例，平均年齡（35.6±6.5）歲；致傷原因：扭傷4例，摔傷8例，車禍傷9例，其他1例；骨折按AO分型：A型7例，B型9例，C型6例。B組男17例，女7例，平均年齡（37.3±8.4）歲；致傷原因：扭傷4例，摔傷11例，車禍傷7例，其他2例；骨折按AO分型：A型6例，B型11例，C型7例。兩組年齡、致傷原因、骨折分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。患者入院后均行外固定、冰敷、消腫治療。一般在肢體腫脹消退7～10 d、無手術禁忌證的情況下行手術治療。endprint

1.2 手術方法 采用A、B交替方式選擇手術方案。A組采用閉合復位、脛骨超遠端解剖型髓內釘內固定，B組采用閉合復位、鎖定加壓鋼板內固定。均由同一組醫師完成手術，并由筆者定期隨訪。

1.2.1 A組 手術在硬件膜外麻醉或腰硬聯合麻醉下進行，使用止血帶，屈髖屈膝，取髕下正中切口，切開髕腱，于脛骨平臺關節面前緣下方1 cm、偏內0.5 cm處以開髓器開髓，牽引骨折，用髓腔復位器復位，可用點狀復位鉗協助復位，透視復位良好及髓腔復位器位置良好，置入導針，逐漸擴髓，每次增加0.5 mm，擴至比選用髓內釘大1 mm時停止，植入合適大小脛骨超遠端解剖型髓內釘，釘尖盡量接近脛骨遠端關節面。安裝瞄準器鎖入遠近端鎖定。

1.2.2 B組 手術在硬件膜外麻醉或腰硬聯合麻醉下進行，使用止血帶，選擇合適長度的脛骨遠端內側鎖定加壓鋼板，自內踝前方取長約3 cm縱行切口，注意保護大隱靜脈及隱神經，用骨膜剝離器沿脛骨遠端向近端潛行剝離，在骨膜外形成隧道，皮下插入接骨板。牽引復位脛骨骨折，骨折處不必顯露，必要時可使用點狀復位鉗經皮外鉗夾骨折端輔助復位，X線透視確定位置滿意后，上下各固定3或4枚鎖定螺釘。如果為橫形骨折可以使用加壓螺釘，如果是斜形、螺旋形、粉碎性骨折，不必強行加壓。

1.3 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、切口長度、術中透視次數、住院時間；術后隨訪骨折復位情況、術后下地負重時間、術后骨折臨床愈合時間、并發癥情況、Johner-Wruhs評分[1]。

1.4 統計學處理 數據使用SPSS 12.0統計學軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲隨訪，時間8～36個月。A組解剖復位11例，B組14例。A組1例骨折延遲愈合，B組1例皮膚切口延遲愈合。末次隨訪時療效按Johner-Wruhs評分標準評定，A組優14例，良6例，可2例，優良率90.9%；B組優15例，良7例，可2例，優良率91.6%。A組平均手術切口長度較B組短，手術時間短。兩組在手術出血量，住院時間，骨折愈合時間，切口并發癥和末次隨訪Johner-Wruhs評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

脛骨的血液供應來自髓內和骨膜兩部分。對于正常解剖結構來說髓內血供是主要的，但對于骨折創傷，骨膜的血液供應變為主要的血供[2]，提供骨折愈合過程所需要的血運。脛骨下段軟組織覆蓋少，血運較差，加上因此傷后容易發生局部血運障礙，并進一步使骨折難以愈合且容易感染。骨折后如果行切開復位內固定，需要一定的骨膜剝離，對骨的血運造成破壞，同時清除對骨折愈合有利的斷端血腫，術后骨折愈合的時間延長。出現骨折不愈合及感染的概率增大[3-5]。采用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折既體現了微創技術，又達到了生物學固定的目的[6]，脛骨遠端內側鎖定加壓鋼板閉合復位內固定治療脛骨遠端骨折屬于MIPPO技術，不切開骨折斷端的軟組織，減少了骨折斷端的骨膜剝離，保護了骨折局部的血運，已在臨床廣泛應用[7-9]。間接復位是通過縱向牽引力，使脛骨長度恢復，而在骨膜緊張后骨折端周圍的軟組織可形成一個軟組織夾板的作用，同時可矯正骨折端的旋轉。鎖定加壓接骨板是內置固定架系統的進一步發展，能同時用普通螺釘和鎖定螺釘。其組合鎖定釘和接骨板的角度鎖定設計使接骨板、螺釘和骨牢固地連接成一體。鎖定加壓接骨板具有成角穩定性，減少了對其下方的骨膜及骨質壓力，保護了骨折斷端的血運，有利于外骨痂的形成，促進骨折的愈合。螺釘與接骨板鎖定結合后的釘板結構能夠帶來更好的整體穩定性，形成一種內支架固定機制。由于有成角穩定性，可使骨折在復位固定后不易產生骨折復位丟失的情況，特別是對于骨質疏松的老年患者不容易出現螺釘的松動而導致復位固定失敗。脛骨遠端內側鎖定加壓接骨板遠端特殊的形狀適合脛骨遠端內側的解剖，使接骨板和脛骨貼合相對較滿意，減少了對重新塑形，有利于保護接骨板的結構穩定性，且可向不同方向鎖定螺釘，并排鎖定螺釘節省了垂直空間，更適用于累及關節的脛骨遠端骨折，鄒劍等[10]報道經皮固定不切開骨折端復位往往達不到解剖復位，因而減少了的對和面積。從理論上講，生物學固定是不追求解剖復位的，李鵬等[11]報道可使用點狀復位鉗輔助復位，以促進骨折斷端的接觸。由于閉合復位需要術中透視，手術時間相對較長，但平均術中出血量少、切口長度短、住院時間短、骨折臨床愈合時間短、下地負重時間早、術后并發癥發生率低、術后Johner-Wruhs評分優良率高。傳統脛骨交鎖髓內釘的應用可以用治療于大部分脛骨干骨折，對于脛骨下段骨折尤其是離踝關節較近的骨折，骨折遠端往往只能鎖1枚鎖定，穩定性差[12]，髓內釘遠端鎖釘也很難避開骨折線，其應用也存在局限性[13]。最近開始應用的脛骨超遠端解剖型髓內釘治療脛骨下l/3骨折具有一定的優勢，與傳統交鎖髓內釘比，脛骨超遠端解剖型髓內釘結構設計更適合脛骨下段骨折，遠端鎖釘孔近側緣至髓內釘尖端距離更小，這擴大了交鎖髓內釘治療脛骨骨折向遠端延伸的范圍，有報道稱可用于骨折線下端距離脛骨遠端關節面的最小距離為3.5 mm的骨折[14]。突破了傳統髓內釘只能固定距脛骨端關節面50 mm以上骨折的范圍，提高了髓內釘在該處骨折的穩定性，李歡等[15]通過尸體脛骨作生物力學實驗發現比脛骨遠端解剖型鋼板強度高5%～30%，剛度高10%～20%，應力遮擋少60%～80%，承載能力提高20%左右，對于偏近端的骨折，脛骨超遠端解剖型髓內釘更為實用。所以，脛骨下段骨折采用閉合復位、脛骨遠端內側鎖定板或脛骨超遠端解剖型髓內釘內固定治療在并發癥和術后療效相比較，均可作為脛骨下段閉合性骨折有效治療方法。

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：王宇）endprint

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：王宇）endprint