對50例主動脈瘤腔內隔絕術圍手術期的護理體會

方曉芹　謝輝　吳佩玲等

【摘要】 目的：探討50例胸、腹主動脈瘤腔內隔絕術圍手術期的護理。方法：選擇本科2010年1月-2012年12月收治胸、腹主動脈瘤患者50例，均成功實施腔內隔絕術，對其圍手術期的護理進行總結分析。結果：50例患者均成功實施腔內隔絕術，未出現醫療或護理上的差錯。結論：術前嚴格控制血壓，術中及時配合醫生手術，術后密切觀察病情變化，及時發現和避免并發癥是圍手術期護理的關鍵，也是保證患者手術成功、術后恢復的重要環節。

【關鍵詞】 主動脈瘤； 主動脈夾層； 腔內隔絕術； 圍手術期護理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.034

胸、腹主動脈瘤是指動脈壁局部或彌漫性的異常擴張或撕裂，引起或不引起臨床癥狀，瘤狀破裂為其主要死亡原因，它是血管疾病中病情最兇險的狀況之一，不及時治療預后極差。近年來隨著醫學檢查技術的進步，在術前診斷率上逐年上升，據文獻報道，100萬人中有5～10人發病[1]，但多是急性發病。后由國外引進的微創介入治療，使國內的胸、腹主動脈瘤的治療上了一個新臺階，此法具有安全、簡捷、療效確切等優點，為高齡、高危患者提供了治療機會，通過微創介入的方法獲得了較好的臨床效果，生存率提高，病死率已下降為l8.27%[2-3]。急性期死亡率仍然很高，如不予以治療，早期病死率高達每小時增1%，后期病死率高達70%～90%[4]。回顧分析本院2010年1月-2012年12月期間對50例胸、腹主動脈瘤患者行了腔內隔絕術，積累了一定的圍手術期的護理經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院血管介入科2010年1月-2012年12月住院期間手術的患者，回訪資料完整的50例患者，其中男39例，女11例；年齡39～86歲，平均65.2歲。其中22例有突發胸、腹疼痛，46例有高血壓病史，5例有冠心病病史，12例合并糖尿病病史，所有患者術前均行CT增強掃描+血管三維重建，確診為胸、腹主動脈瘤的患者，其中胸主動脈瘤為16例（均為夾層動脈瘤，DeBakeyⅢ a型10例，Ⅲ b型6例，其中11例夾層累及腹主動脈），腹主動脈瘤為34例（其中32例累及髂動脈）。術前患者經控制心率、降血壓、鎮痛、鎮靜、監測等處理，病情相對穩定。

1.2 方法 在外周介入導管室，患者氣管插管全麻成功后，常規消毒、鋪巾、暴露雙側股動脈，固定后，依據患者術前CTA選擇穿刺入路，置入動脈鞘，并在鞘內注入肝素抗凝，送入帶刻度的豬尾巴管主動脈造影，胸主動脈瘤或夾層在弓步造影（見圖1、圖3），腹主動脈瘤應在平L1椎體水平行腹主動脈造影，以確定雙腎動脈與瘤體的位置關系，便于鉚釘病變區域，以確定病變部位，測量所需支架與腎動脈距離、支架的類型、規格。部分夾層動脈瘤為辨別真假腔，需要從穿刺肱動脈造影，總之依據病情需要選擇穿刺入路，手術過程中，為防止血栓形成，應全身肝素化后，一般按公斤/體重計算，大致為4000～6000 U肝素，經血管置入超硬硬導絲，然后送入合適的主動脈帶支架主體，到達主動脈瘤預定部位后釋放，絕大部分腹主動脈瘤需要經對側股動脈置入髂動脈支架防止內漏，接對側髂動脈支架，應用相應大尺寸的球囊進行預擴，釋放完畢后若出現滲漏，應再次進行球囊擴張，使支架與支架充分貼合。完畢后再次造影，胸主動脈瘤要證實鎖骨下動脈血流通暢，腹主動脈瘤要證實雙側腎動脈及雙側髂動脈血流通暢（見圖2、圖4），后予以切口縫合或縫合器縫合，術后定期換藥，依據病情是否送ICU或普通病房繼續治療。

1.3 護理

1.3.1 圍手術期護理準備 主動脈瘤介入治療絕大部分為擇期手術，無論是病房還是介入導管室都要做到積極術前準備工作，必須及時對患者行CTA或MRA檢查，了解動脈瘤情況，此外包括常規的三大常規、生化、肝功、腎功、凝血、常規心電圖、腹部和泌尿系B超、心臟彩超，部分老年患者要求檢查頸動脈、椎動脈彩超、腦多普勒，少數高危患者要行顱腦MA和血管成像檢查，因為日益復查的醫患關系無形中加大患者的檢查范圍；護理上管穿護士必須快速為患者術區備皮、測身高、體重、導尿、靜脈留置針、密切觀察生命體征變化，及時發現問題，及時匯報醫生，部分需要急診的患者入院后積極做好術前準備，囑患者術前禁食，并做好轉運介入導管室的安全轉運工作，護士必須要求醫生跟隨轉運。

在介入導管室要及時紫外線消毒一般要求大于30 min，并依據醫生手術方案和要求準備相關物品，由于介入導管室不同于外科手術室，部分手術器械及必須手術物品不齊全，如手術器械包，血管切開、縫合包、電刀等，當然各種導管、導絲、支架規格是否齊全以備術中選用，搶救箱中搶救藥品是否齊全，依據患者病情是否需要準備特殊的藥物，血管活性藥物、心律失常藥物、除顫儀、呼吸機、吸痰機是否能正常工作，由于介入導管室消毒要求及無菌程度與外科手術室有一定的差距，所以要求進入介入導管室的醫護人員嚴格按照手術室要求，穿戴介入室規定的衣帽、鞋子、口罩，無菌區與辦公區要分開，防止出現污染，術中及時發現問題報告醫生予以糾正。

術中后一般需送重癥監護室觀察治療，備好球囊、心電監護儀、吸痰機、除顫儀等和手術中一位醫生護送患者回病房，積極做好安全轉運工作，并與重癥監護室做好交班工作。

1.3.2 圍手術期患者心理護理 主動脈瘤患者一般病情危重，主管醫生都會同患者詳細溝通，詳細告知病情，當患者得知病情后一般都緊張、焦慮、部分患者會情緒激動，引起患者病情變化，主要是出現血壓升高，若血壓不能及時控制或驟升驟降，都會導致動脈瘤破裂出血，一旦破裂，患者死亡。所以，對所有疑似或確診的動脈瘤患者，主管護士就應該立即對患者進行健康教育指導，一般專科都有針對病情制作的宣傳冊，上面會圖文并茂的介紹病情，治療方法、病情演變等，護士需要一定的時間對患者詳細講解一下，引導患者情緒，使其配合醫生檢查和治療，重點告知患者介入微創優點、優勢、方法，增強患者戰勝疾病的信心，緩解患者緊張情緒，此外對患者家屬也應該進行健康教育，穩定情緒，打消他們的顧率，緩解緊張，取得配合。endprint

主動脈瘤的患者有時會出現突發的胸腹痛，考慮動脈瘤增大撕裂內膜所致，疼痛劇烈而嚴重，患者難以忍受，疼痛性質的變化提示動脈瘤有進展，此時主管護士需觀察病情，重視患者疼痛的部位、性質、與之前有何不同，為醫生判斷病情提供準確的資料，并依據醫囑及時應給以阿片類鎮靜止痛藥物。

主動脈瘤腔內介入術后，要指導患者家屬為患者創造安靜、舒適的環境，減少探視，讓患者安靜休息、治療，并提供高蛋白。易消化飲食，囑患者多食水果、纖維素、蔬菜，保持身心舒暢，可定期為患者做腰背部按摩或指導患者做肢體屈伸活動，以減輕患者長時間臥床帶來的不時感覺，主管護士要觀察術口情況變化，及時報告醫生。此外術后，患者一般都比較放松，情緒比較穩定，多數患者會認為病情已經治愈，對醫生的依從性變逐漸變差，往往忽視了對血壓的控制，進而出現夾層動脈瘤的逆向撕裂，再次需要手術治療，當發現不及時則危及生命，本組有兩例患者，術后未嚴格按照醫生要求控制血壓并定期復查CTA，術后兩年出現夾層動脈瘤破裂，其中1例死亡，1例發現及時，行全主動脈弓置換術，術后恢復良好。所以術后對患者及家屬的宣教工作對動脈瘤的恢復也十分重要。本組50例患者由于手術前健康教育到位，手術準備順利，手術效果理想。

1.3.3 圍手術期血壓護理 血壓調節絕對是主動脈瘤的重中之重，在整個主動脈瘤的演變過程中起到絕對性作用，高血壓易造成夾層或動脈瘤的破裂，對可疑或確診的主動脈瘤患者，按動脈瘤的專科常規護理，如術前的血壓控制條件允許下應盡量血壓控制在120/80 mm Hg水平，絕對臥床休息，24 h動態監測血壓變化，限制活動，包括：留置尿管導尿，大便保持通暢，避免用力大便，引起血壓波動，此外鎮靜、鎮痛也是必要手段。

術中血壓避免大起大落，由于全麻下血管活性藥物的應用，以及術中導絲和導管的刺激頸動脈竇壓力感受器，導致患者血壓波動異常，尤其是術中醫生緊張手術時，忽視血壓變化，手術護士更應時刻提醒醫生注意患者血壓的變化，隨時調整用藥。本組1例患者術中出現過血壓過低（79/45 mm Hg），24 h后在ICU出現急性大面積腦梗死，不排外除術中血壓過低導致大面積腦梗死。

動脈瘤患者術后要繼續控制血壓，一般根據患者血壓的情況調整降壓藥物類型和劑量，一般情況下，術后2 d患者血壓相對趨于穩定，可適量減少降壓藥物的劑量，有靜脈改為口服；特殊患者必需根據病情需調整。本組50例患者術后平均監護時間36 h，3例較重并發癥的患者術后監測72 h，其余患者一般能在48 h內血壓趨于平穩，依據患者心臟、腦血管情況改為口服降壓，并每日隨機監測血壓，但少數依從性較差患者不能按時服用降藥物導致血壓波動大，引起夾層動脈瘤的逆向撕裂，不得不再次手術，所以說血壓調節的好壞貫穿整個動脈瘤治療的始末。

1.3.4 圍手術期并發癥的護理 在微創介入手術中，由于直接在血管腔內操作，易引起血管破裂出血，最直接觀察是患者血壓、心率、外周血氧飽和度的變化，所以除在術中所必需的監護外，應該為患者建立3條以上通暢的靜脈通路，其中中心靜脈通道是必須，其余通道以備急用，此外術中導絲、導管對血管的刺激引起血管痙攣，最易引起心律失常，常見為室早，嚴重的會心臟心臟驟停，而常見的心肌缺血、乃至急性心梗也會失常發生，所以整個介入手術過程中要嚴密觀察患者監測的心電圖，及時予以對癥處理，本組患者中有1例24 h后死于急性心梗，一方面與患者高齡、病情危重相關，但不排除手術中誘發心梗的可能。

主動脈瘤腔內隔絕術中、術后均有可能出現瘤體附壁血栓或斑塊脫落，若脫落栓子栓塞發生在下肢，可引起遠端肢體缺血，若栓塞發生在腦部，患者會出現意識障礙、失語、昏迷等中風癥狀，所以術后24 h內主管護士必須密切觀察患者神志、肢體的動脈搏動，語言對答以及患者肢體的顏色、膚溫變化，及時發現問題報告醫生緊急處理[6]。本組患者出現1例急性下肢缺血，予以溶栓后緩解不明顯，下肢出現花斑，感染性休克，予以術后48 h內截掉患肢；其中1例出現急性大面積腦梗死，患者家屬放棄積極治療，術后72 h后死亡。

主動脈瘤介入治療過程中需要對動脈瘤的位置、真假腔判斷、手術結束需再次造影顯示真血流及支架有無內漏，術中使用大量造影劑，需觀察造影劑對肝腎功能變化，絕大多數患者注入造影劑后無反應，但有少數患者出現造影劑反應，如：頭暈、口干、惡心、嘔吐、嚴重者出現呼吸困難，極少數患者甚至出現脈搏細弱、四肢冰冷、過敏性休克癥狀，護理上需嚴密觀察，一旦出現立即急診處理，給以激素等對癥處理，此外造影劑可影響患者肝腎功能，這一過程是緩慢的，早期患者可出現少尿、黃疸、肌酐、尿素氮升高，主管護士要嚴密觀察患者尿量、顏色變化，對于術前常規留置導尿至術后48 h，并囑患者多飲水以利造影劑排出，必要時予以水化，減少造影劑對腎功能的損傷。

2 結果

本組50例胸、腹主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術治療全部獲得成功，手術時間平均約2 h。術中個別患者出現小幅度的血壓波動和血氧改變，經對癥處理均好轉，未出現大出血、休克并發癥，2例血氧低出現術后拔管延遲，延遲8 h后拔管，患者恢復良好；其中1例患者術后出現創口感染，愈合緩慢；1例急性下肢缺血，術后48 h予以截肢；1例術后24 h死于急性心肌梗死；1例急性腦梗塞者術后72 h后死亡，其余患者隨訪1～3年，平均隨訪1.5年，其中2例患者出現內漏，1例患者出現升主動脈夾層動脈瘤，后行外科升主動脈置換術，術后恢復良好，余患者血壓控制良好，隨訪至今暫無并發癥發生。

3 討論

主動脈瘤行腔內隔絕術與外科手術相比，手術創傷小，介入術中護理若能嚴格觀察病情，為醫生提供了有價值的診斷資料，及時制定可行的護理計劃并實施于行動，可降低患者病死率，對于部分患者出現術后切口感染不愈合問題，要從多個方面考慮，一個是目前國內介入室采用的是普通消毒措施，增加感染幾率；二是認為腔內隔絕術為微創手術，術前預防感染及術后抗感染不夠及時。而對術后出現大面積腦梗死情況，可以查到的直接線索為術中出現較低血壓，所以對老年患者低血壓也是一種致命的損害，盡量避免出現血壓波動，所以術中護士注意力不同于醫生專注于手術，更應發揮早發現、早報告減少出現類似情況發生，此外患者的心電觀察、神志觀察也是必須的，術后對患者健康教育同患者中遠期療效也是密不可分；因此可以認為醫護良好配合是整個介入手術成功的關鍵。

參考文獻

[1] Januzzi J L，Isselbacher E M，Fatrori R，et al.Characterizing the young patient with aortic dissection：results from the international registry of aortic dissection（IRAD）[J].J Am CoU Cardiol，2004，43（4）：665-669.

[2] Lauterbach S R，Cambria R P，Brewster D C，et al.Contemporary management of aortic branchcomprise resulting from acute aortic dissecn[J].J Vas Surg，2001，33（6）：1185.

[3] Huang P G，Nienaber C A，Isseibacher E M，et al.The international registery of acute aortic dissection（IRAD）[J].JAMA，2000，283（5）：897.

[4] Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117（5）：1271.

[5] 王永媛.腹主動脈瘤圍手術期護理[J].中外醫療，2009，28（25）：45-47.

[6]梁頻.護理部在基層醫院開展優質護理服務的作用分析[J].中國醫學創新，2013，10（3）：72-73.

（收稿日期：2014-04-24） （本文編輯：陳丹云）endprint

主動脈瘤的患者有時會出現突發的胸腹痛，考慮動脈瘤增大撕裂內膜所致，疼痛劇烈而嚴重，患者難以忍受，疼痛性質的變化提示動脈瘤有進展，此時主管護士需觀察病情，重視患者疼痛的部位、性質、與之前有何不同，為醫生判斷病情提供準確的資料，并依據醫囑及時應給以阿片類鎮靜止痛藥物。

主動脈瘤腔內介入術后，要指導患者家屬為患者創造安靜、舒適的環境，減少探視，讓患者安靜休息、治療，并提供高蛋白。易消化飲食，囑患者多食水果、纖維素、蔬菜，保持身心舒暢，可定期為患者做腰背部按摩或指導患者做肢體屈伸活動，以減輕患者長時間臥床帶來的不時感覺，主管護士要觀察術口情況變化，及時報告醫生。此外術后，患者一般都比較放松，情緒比較穩定，多數患者會認為病情已經治愈，對醫生的依從性變逐漸變差，往往忽視了對血壓的控制，進而出現夾層動脈瘤的逆向撕裂，再次需要手術治療，當發現不及時則危及生命，本組有兩例患者，術后未嚴格按照醫生要求控制血壓并定期復查CTA，術后兩年出現夾層動脈瘤破裂，其中1例死亡，1例發現及時，行全主動脈弓置換術，術后恢復良好。所以術后對患者及家屬的宣教工作對動脈瘤的恢復也十分重要。本組50例患者由于手術前健康教育到位，手術準備順利，手術效果理想。

1.3.3 圍手術期血壓護理 血壓調節絕對是主動脈瘤的重中之重，在整個主動脈瘤的演變過程中起到絕對性作用，高血壓易造成夾層或動脈瘤的破裂，對可疑或確診的主動脈瘤患者，按動脈瘤的專科常規護理，如術前的血壓控制條件允許下應盡量血壓控制在120/80 mm Hg水平，絕對臥床休息，24 h動態監測血壓變化，限制活動，包括：留置尿管導尿，大便保持通暢，避免用力大便，引起血壓波動，此外鎮靜、鎮痛也是必要手段。

術中血壓避免大起大落，由于全麻下血管活性藥物的應用，以及術中導絲和導管的刺激頸動脈竇壓力感受器，導致患者血壓波動異常，尤其是術中醫生緊張手術時，忽視血壓變化，手術護士更應時刻提醒醫生注意患者血壓的變化，隨時調整用藥。本組1例患者術中出現過血壓過低（79/45 mm Hg），24 h后在ICU出現急性大面積腦梗死，不排外除術中血壓過低導致大面積腦梗死。

動脈瘤患者術后要繼續控制血壓，一般根據患者血壓的情況調整降壓藥物類型和劑量，一般情況下，術后2 d患者血壓相對趨于穩定，可適量減少降壓藥物的劑量，有靜脈改為口服；特殊患者必需根據病情需調整。本組50例患者術后平均監護時間36 h，3例較重并發癥的患者術后監測72 h，其余患者一般能在48 h內血壓趨于平穩，依據患者心臟、腦血管情況改為口服降壓，并每日隨機監測血壓，但少數依從性較差患者不能按時服用降藥物導致血壓波動大，引起夾層動脈瘤的逆向撕裂，不得不再次手術，所以說血壓調節的好壞貫穿整個動脈瘤治療的始末。

1.3.4 圍手術期并發癥的護理 在微創介入手術中，由于直接在血管腔內操作，易引起血管破裂出血，最直接觀察是患者血壓、心率、外周血氧飽和度的變化，所以除在術中所必需的監護外，應該為患者建立3條以上通暢的靜脈通路，其中中心靜脈通道是必須，其余通道以備急用，此外術中導絲、導管對血管的刺激引起血管痙攣，最易引起心律失常，常見為室早，嚴重的會心臟心臟驟停，而常見的心肌缺血、乃至急性心梗也會失常發生，所以整個介入手術過程中要嚴密觀察患者監測的心電圖，及時予以對癥處理，本組患者中有1例24 h后死于急性心梗，一方面與患者高齡、病情危重相關，但不排除手術中誘發心梗的可能。

主動脈瘤腔內隔絕術中、術后均有可能出現瘤體附壁血栓或斑塊脫落，若脫落栓子栓塞發生在下肢，可引起遠端肢體缺血，若栓塞發生在腦部，患者會出現意識障礙、失語、昏迷等中風癥狀，所以術后24 h內主管護士必須密切觀察患者神志、肢體的動脈搏動，語言對答以及患者肢體的顏色、膚溫變化，及時發現問題報告醫生緊急處理[6]。本組患者出現1例急性下肢缺血，予以溶栓后緩解不明顯，下肢出現花斑，感染性休克，予以術后48 h內截掉患肢；其中1例出現急性大面積腦梗死，患者家屬放棄積極治療，術后72 h后死亡。

主動脈瘤介入治療過程中需要對動脈瘤的位置、真假腔判斷、手術結束需再次造影顯示真血流及支架有無內漏，術中使用大量造影劑，需觀察造影劑對肝腎功能變化，絕大多數患者注入造影劑后無反應，但有少數患者出現造影劑反應，如：頭暈、口干、惡心、嘔吐、嚴重者出現呼吸困難，極少數患者甚至出現脈搏細弱、四肢冰冷、過敏性休克癥狀，護理上需嚴密觀察，一旦出現立即急診處理，給以激素等對癥處理，此外造影劑可影響患者肝腎功能，這一過程是緩慢的，早期患者可出現少尿、黃疸、肌酐、尿素氮升高，主管護士要嚴密觀察患者尿量、顏色變化，對于術前常規留置導尿至術后48 h，并囑患者多飲水以利造影劑排出，必要時予以水化，減少造影劑對腎功能的損傷。

2 結果

本組50例胸、腹主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術治療全部獲得成功，手術時間平均約2 h。術中個別患者出現小幅度的血壓波動和血氧改變，經對癥處理均好轉，未出現大出血、休克并發癥，2例血氧低出現術后拔管延遲，延遲8 h后拔管，患者恢復良好；其中1例患者術后出現創口感染，愈合緩慢；1例急性下肢缺血，術后48 h予以截肢；1例術后24 h死于急性心肌梗死；1例急性腦梗塞者術后72 h后死亡，其余患者隨訪1～3年，平均隨訪1.5年，其中2例患者出現內漏，1例患者出現升主動脈夾層動脈瘤，后行外科升主動脈置換術，術后恢復良好，余患者血壓控制良好，隨訪至今暫無并發癥發生。

3 討論

主動脈瘤行腔內隔絕術與外科手術相比，手術創傷小，介入術中護理若能嚴格觀察病情，為醫生提供了有價值的診斷資料，及時制定可行的護理計劃并實施于行動，可降低患者病死率，對于部分患者出現術后切口感染不愈合問題，要從多個方面考慮，一個是目前國內介入室采用的是普通消毒措施，增加感染幾率；二是認為腔內隔絕術為微創手術，術前預防感染及術后抗感染不夠及時。而對術后出現大面積腦梗死情況，可以查到的直接線索為術中出現較低血壓，所以對老年患者低血壓也是一種致命的損害，盡量避免出現血壓波動，所以術中護士注意力不同于醫生專注于手術，更應發揮早發現、早報告減少出現類似情況發生，此外患者的心電觀察、神志觀察也是必須的，術后對患者健康教育同患者中遠期療效也是密不可分；因此可以認為醫護良好配合是整個介入手術成功的關鍵。

參考文獻

[1] Januzzi J L，Isselbacher E M，Fatrori R，et al.Characterizing the young patient with aortic dissection：results from the international registry of aortic dissection（IRAD）[J].J Am CoU Cardiol，2004，43（4）：665-669.

[2] Lauterbach S R，Cambria R P，Brewster D C，et al.Contemporary management of aortic branchcomprise resulting from acute aortic dissecn[J].J Vas Surg，2001，33（6）：1185.

[3] Huang P G，Nienaber C A，Isseibacher E M，et al.The international registery of acute aortic dissection（IRAD）[J].JAMA，2000，283（5）：897.

[4] Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117（5）：1271.

[5] 王永媛.腹主動脈瘤圍手術期護理[J].中外醫療，2009，28（25）：45-47.

[6]梁頻.護理部在基層醫院開展優質護理服務的作用分析[J].中國醫學創新，2013，10（3）：72-73.

（收稿日期：2014-04-24） （本文編輯：陳丹云）endprint

主動脈瘤的患者有時會出現突發的胸腹痛，考慮動脈瘤增大撕裂內膜所致，疼痛劇烈而嚴重，患者難以忍受，疼痛性質的變化提示動脈瘤有進展，此時主管護士需觀察病情，重視患者疼痛的部位、性質、與之前有何不同，為醫生判斷病情提供準確的資料，并依據醫囑及時應給以阿片類鎮靜止痛藥物。

主動脈瘤腔內介入術后，要指導患者家屬為患者創造安靜、舒適的環境，減少探視，讓患者安靜休息、治療，并提供高蛋白。易消化飲食，囑患者多食水果、纖維素、蔬菜，保持身心舒暢，可定期為患者做腰背部按摩或指導患者做肢體屈伸活動，以減輕患者長時間臥床帶來的不時感覺，主管護士要觀察術口情況變化，及時報告醫生。此外術后，患者一般都比較放松，情緒比較穩定，多數患者會認為病情已經治愈，對醫生的依從性變逐漸變差，往往忽視了對血壓的控制，進而出現夾層動脈瘤的逆向撕裂，再次需要手術治療，當發現不及時則危及生命，本組有兩例患者，術后未嚴格按照醫生要求控制血壓并定期復查CTA，術后兩年出現夾層動脈瘤破裂，其中1例死亡，1例發現及時，行全主動脈弓置換術，術后恢復良好。所以術后對患者及家屬的宣教工作對動脈瘤的恢復也十分重要。本組50例患者由于手術前健康教育到位，手術準備順利，手術效果理想。

1.3.3 圍手術期血壓護理 血壓調節絕對是主動脈瘤的重中之重，在整個主動脈瘤的演變過程中起到絕對性作用，高血壓易造成夾層或動脈瘤的破裂，對可疑或確診的主動脈瘤患者，按動脈瘤的專科常規護理，如術前的血壓控制條件允許下應盡量血壓控制在120/80 mm Hg水平，絕對臥床休息，24 h動態監測血壓變化，限制活動，包括：留置尿管導尿，大便保持通暢，避免用力大便，引起血壓波動，此外鎮靜、鎮痛也是必要手段。

術中血壓避免大起大落，由于全麻下血管活性藥物的應用，以及術中導絲和導管的刺激頸動脈竇壓力感受器，導致患者血壓波動異常，尤其是術中醫生緊張手術時，忽視血壓變化，手術護士更應時刻提醒醫生注意患者血壓的變化，隨時調整用藥。本組1例患者術中出現過血壓過低（79/45 mm Hg），24 h后在ICU出現急性大面積腦梗死，不排外除術中血壓過低導致大面積腦梗死。

動脈瘤患者術后要繼續控制血壓，一般根據患者血壓的情況調整降壓藥物類型和劑量，一般情況下，術后2 d患者血壓相對趨于穩定，可適量減少降壓藥物的劑量，有靜脈改為口服；特殊患者必需根據病情需調整。本組50例患者術后平均監護時間36 h，3例較重并發癥的患者術后監測72 h，其余患者一般能在48 h內血壓趨于平穩，依據患者心臟、腦血管情況改為口服降壓，并每日隨機監測血壓，但少數依從性較差患者不能按時服用降藥物導致血壓波動大，引起夾層動脈瘤的逆向撕裂，不得不再次手術，所以說血壓調節的好壞貫穿整個動脈瘤治療的始末。

1.3.4 圍手術期并發癥的護理 在微創介入手術中，由于直接在血管腔內操作，易引起血管破裂出血，最直接觀察是患者血壓、心率、外周血氧飽和度的變化，所以除在術中所必需的監護外，應該為患者建立3條以上通暢的靜脈通路，其中中心靜脈通道是必須，其余通道以備急用，此外術中導絲、導管對血管的刺激引起血管痙攣，最易引起心律失常，常見為室早，嚴重的會心臟心臟驟停，而常見的心肌缺血、乃至急性心梗也會失常發生，所以整個介入手術過程中要嚴密觀察患者監測的心電圖，及時予以對癥處理，本組患者中有1例24 h后死于急性心梗，一方面與患者高齡、病情危重相關，但不排除手術中誘發心梗的可能。

主動脈瘤腔內隔絕術中、術后均有可能出現瘤體附壁血栓或斑塊脫落，若脫落栓子栓塞發生在下肢，可引起遠端肢體缺血，若栓塞發生在腦部，患者會出現意識障礙、失語、昏迷等中風癥狀，所以術后24 h內主管護士必須密切觀察患者神志、肢體的動脈搏動，語言對答以及患者肢體的顏色、膚溫變化，及時發現問題報告醫生緊急處理[6]。本組患者出現1例急性下肢缺血，予以溶栓后緩解不明顯，下肢出現花斑，感染性休克，予以術后48 h內截掉患肢；其中1例出現急性大面積腦梗死，患者家屬放棄積極治療，術后72 h后死亡。

主動脈瘤介入治療過程中需要對動脈瘤的位置、真假腔判斷、手術結束需再次造影顯示真血流及支架有無內漏，術中使用大量造影劑，需觀察造影劑對肝腎功能變化，絕大多數患者注入造影劑后無反應，但有少數患者出現造影劑反應，如：頭暈、口干、惡心、嘔吐、嚴重者出現呼吸困難，極少數患者甚至出現脈搏細弱、四肢冰冷、過敏性休克癥狀，護理上需嚴密觀察，一旦出現立即急診處理，給以激素等對癥處理，此外造影劑可影響患者肝腎功能，這一過程是緩慢的，早期患者可出現少尿、黃疸、肌酐、尿素氮升高，主管護士要嚴密觀察患者尿量、顏色變化，對于術前常規留置導尿至術后48 h，并囑患者多飲水以利造影劑排出，必要時予以水化，減少造影劑對腎功能的損傷。

2 結果

本組50例胸、腹主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術治療全部獲得成功，手術時間平均約2 h。術中個別患者出現小幅度的血壓波動和血氧改變，經對癥處理均好轉，未出現大出血、休克并發癥，2例血氧低出現術后拔管延遲，延遲8 h后拔管，患者恢復良好；其中1例患者術后出現創口感染，愈合緩慢；1例急性下肢缺血，術后48 h予以截肢；1例術后24 h死于急性心肌梗死；1例急性腦梗塞者術后72 h后死亡，其余患者隨訪1～3年，平均隨訪1.5年，其中2例患者出現內漏，1例患者出現升主動脈夾層動脈瘤，后行外科升主動脈置換術，術后恢復良好，余患者血壓控制良好，隨訪至今暫無并發癥發生。

3 討論

主動脈瘤行腔內隔絕術與外科手術相比，手術創傷小，介入術中護理若能嚴格觀察病情，為醫生提供了有價值的診斷資料，及時制定可行的護理計劃并實施于行動，可降低患者病死率，對于部分患者出現術后切口感染不愈合問題，要從多個方面考慮，一個是目前國內介入室采用的是普通消毒措施，增加感染幾率；二是認為腔內隔絕術為微創手術，術前預防感染及術后抗感染不夠及時。而對術后出現大面積腦梗死情況，可以查到的直接線索為術中出現較低血壓，所以對老年患者低血壓也是一種致命的損害，盡量避免出現血壓波動，所以術中護士注意力不同于醫生專注于手術，更應發揮早發現、早報告減少出現類似情況發生，此外患者的心電觀察、神志觀察也是必須的，術后對患者健康教育同患者中遠期療效也是密不可分；因此可以認為醫護良好配合是整個介入手術成功的關鍵。

參考文獻

[1] Januzzi J L，Isselbacher E M，Fatrori R，et al.Characterizing the young patient with aortic dissection：results from the international registry of aortic dissection（IRAD）[J].J Am CoU Cardiol，2004，43（4）：665-669.

[2] Lauterbach S R，Cambria R P，Brewster D C，et al.Contemporary management of aortic branchcomprise resulting from acute aortic dissecn[J].J Vas Surg，2001，33（6）：1185.

[3] Huang P G，Nienaber C A，Isseibacher E M，et al.The international registery of acute aortic dissection（IRAD）[J].JAMA，2000，283（5）：897.

[4] Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117（5）：1271.

[5] 王永媛.腹主動脈瘤圍手術期護理[J].中外醫療，2009，28（25）：45-47.

[6]梁頻.護理部在基層醫院開展優質護理服務的作用分析[J].中國醫學創新，2013，10（3）：72-73.

（收稿日期：2014-04-24） （本文編輯：陳丹云）endprint