腰硬聯合麻醉分娩鎮痛對產后抑郁癥的影響

王麗娜　段嫦麗　尹保民

【摘要】 目的：探討腰硬聯合麻醉分娩鎮痛對產后抑郁癥的影響。方法：2013年6月-2014年5月在本院采用蛛網膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯合麻醉加產婦自控硬膜外鎮痛（CSEA+PCEA）分娩鎮痛并陰道分娩的初產婦101例為研究組，同期其他篩選條件相當的未采取任何分娩鎮痛技術陰道分娩的初產婦105例為對照組，在第三產程末和產后5 d抽肘靜脈血進行雌二醇（E2）、孕酮（P）檢測，于產后5 d進行EPDS評分。結果：研究組產后5 d的EPDS評分和產后抑郁癥發病率低于對照組（P<0.05）；研究組與對照組第三產程末和產后5 d的E2、P值差異均無統計學意義（P>0.05），但兩組中產后抑郁者的產后5 d的E2低于正常產婦（P<0.05）。結論：腰硬聯合麻醉分娩鎮痛降低了產后抑郁癥的發生，分娩鎮痛對產婦雌孕激素改變沒有顯著性差異的影響。

【關鍵詞】 腰硬聯合麻醉； 分娩鎮痛； 產后抑郁癥； 雌激素； 孕激素

【Abstract】 Objective： To explore the influence of combined spinal-epidural anesthesia of labor on postnatal depression. Method： 101 primigraida of spontaneous labor who accepted combined spinal-epidural anesthesia and patient-controlled epidural analgesia of labor（CSEA+PCEA） in our hospital from June 2013 to May 2014， were chosen as the experimental group， 105 primigraida of spontaneous labor who did not accept any anesthesia of labor at the same time as the control group. Monitored the numerical value of estradiol （E2） and progestin（P） at the end of the third stage of labor and the postpartum fifth day. To make EPDS scores on the postpartum fifth day. Result： The EPDS scores and the incidence of postnatal depression in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the levels of E2 and P at the end of the third stage of labor and the postpartum fifth day （P>0.05）. But the levels of E2 in the patients with postpartum depression were significantly lower than those in the normal puerpera in the postpartum fifth day （P<0.05）. Conclusion： Analgesia of labor can decrease the incidence of postnatal depression. Labor analgesia has no significant influence to the change of levels of E2 and P.

【Key words】 Combined spinal-epidural anesthesia； Labor analgesia； Postnatal depression； Estrogen； Progestational hormone

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Zhuhai City， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.017

產后抑郁（post parturm depression， PPD）是一種精神健康上的疾患，全球約有10%～25%產后婦女罹患此病[1]，我國發生率約10%～30%[2]，它不但影響產婦的身心健康，而且對嬰兒的身心健康和家庭的穩定性都存在一定的影響。本文通過對腰硬聯合麻醉分娩鎮痛（以下簡稱分娩鎮痛）和不采用任何鎮痛技術陰道分娩的初產婦，比較第三產程末和產后5 d的雌二醇（E2）、孕酮（P）差異，艾迪產后抑郁量表（EPDS）評分和產后抑郁癥發病率的差異，驗證分娩鎮痛能降低產后抑郁癥的發病率的設想，并探討分娩鎮痛對產婦雌孕激素改變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年5月在珠海市婦幼保健院住院分娩的孕婦，孕周37～41+6周，年齡18～35歲，胎頭位、無中晚孕引產史、未曾使用縮宮素或地諾前列醇等方式引產者，其中自愿要求并實施了分娩鎮痛者為觀察組，未采用任何鎮痛方法者為對照組。所有產婦均實施母乳喂養、母嬰同室，排除精神病史及人格障礙、不良社會因素影響、腦部疾病，并有一定文化程度能理解量表的內容，具有良好的依從性。兩組孕婦年齡、孕周、新生兒出生體重及新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 產科處理 孕婦入院后完善相關檢查，排除頭盆不稱，初步確定分娩方式。自然臨產后宮口開大2～3 cm時，自愿要求實施分娩鎮痛者由醫師排除腰麻-硬膜外阻滯麻醉及陰道分娩禁忌證時施行蛛網膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯合麻醉加產婦自控硬膜外鎮痛（CSEA+PCEA）。操作前開放靜脈通道，行心電監護及持續胎心監測，由麻醉醫師行腰椎L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網膜下腔注入舒芬太尼5 μg，硬膜外腔頭向置管4 cm，注藥后10～15 min，將自控硬膜外鎮痛泵接于硬膜外導管，采用75 mg耐樂品（鹽酸羅哌卡因）和50 μg舒芬太尼的混合液60～65 mL，持續背景輸注2 mL/h，按需追加5 mL/15～20 min，于宮口開全時停止泵入，傷口縫合時可加局麻。對照組除不給予分娩鎮痛外，余產科處理均同研究組。

1.2.2 激素測定 兩組產婦分別在第三產程末和產后5 d各抽取肘靜脈血5 mL，置于肝素抗凝管中，編號后迅速以3000 r/min，速度離心5 min，吸取上清液，存入-70 ℃冰箱待測。標本編號和實驗室之間雙盲操作，以確保研究結論的客觀性和準確性。用化學發光法（羅氏Cobas e601）進行雌二醇（E2）、孕酮（P）的檢測。

1.2.3 EPDS評分 產后5 d由專人跟蹤評分，EPDS總分≤12分為陰性；≥13分為陽性，即確診為產后抑郁癥。

1.3 統計學處理 全部資料均EP16錄入，統計分析時剔除未能完成隨訪或數據不完整的病例資料。用SAS 6.12軟件包進行分析，計數資料采用 字2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組E2、P值比較 研究組與對照組比較第三產程末和產后5 d的E2、P值差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。但合并兩組中EPDS評分總分≥13分者較總分≤12分者其產后5 d的E2值更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 產后5 d的EPDS評分及產后抑郁癥發生率比較 研究組產后5 d的EPDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組產后抑郁癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

產后抑郁癥是指在產褥期發生的以抑郁、悲傷、沮喪、煩躁等表現為主，重者甚至出現幻覺或自殺現象。孕產婦的人格特征、文化程度、神經內分泌因素及新生兒的性別、家庭社會因素與產后抑郁癥的發生有密切關系[3]。其發病原因是由生物-心理-社會多方面因素引起，而各因素之間又是相互關聯和相互作用的，其生物學基礎是產后體內激素水平的急劇變化，胎兒胎盤娩出后，使來源于胎兒胎盤單位的激素突然撤退，導致神經遞質分泌改變，出現大腦興奮性異常，產生抑郁癥。已有大量胎盤分泌的E2、P含量急劇變化在產后抑郁癥發生中的起到一定作用的報道[4]。本研究也發現產后抑郁患者（EPDS總分≥13分者）的產后第5天雌二醇值低于正常產婦，孕酮值與正常產婦相比無統計學意義的差別。但分娩鎮痛對這些激素水平的改變是否有影響，目前報道不一，一些研究認為分娩鎮痛在提供滿意的鎮痛效果的同時沒有影響胎盤-胎兒的內分泌功能[5]，而另一些研究認為實施分娩鎮痛的產婦產后E2、P含量的改變不同于沒有進行分娩鎮痛的其他陰道分娩產婦，并且可能因此影響產后抑郁的發生[6]。筆者的研究發現實施分娩鎮痛與否其雌孕激素水平的變化沒有顯著性差異。

已有報道產后抑郁癥的發病因素中社會因素占51.40%，心理因素占33.64%，生理因素占14.95%[7]。本研究發現分娩鎮痛減少了產后抑郁的發生，但并不是通過改變雌孕激素水平來實現的。分析其原因影響的可能是心理因素，分娩對女性來說是一種伴隨不安的期待體驗，分娩疼痛又使產婦焦慮、緊張和恐懼的心理進一步增強，已有研究認為產痛與產褥期抑郁癥的發生呈顯著正相關[8]，對分娩疼痛的承受力與產后抑郁的發生率相關[9]。本研究中自愿選擇分娩鎮痛的孕婦可能本身對分娩的預期就不同，減輕分娩疼痛進一步減少產婦焦慮等不良心理情緒，從而減少了產后抑郁癥的發生。

筆者的前期研究證實CSEA+PCEA鎮痛對母嬰的近期預后無明顯影響[10]，本研究發現分娩鎮痛對產婦雌孕激素水平改變沒有影響。本研究通過入院問卷調查來嚴格挑選入組病例，盡量控制產婦本身的社會因素后分析發現，解除分娩疼痛對控制產后抑郁癥的生物-心理-社會學復雜過程有積極作用。

參考文獻

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008.

[2]王麗莉，聞愛群.護理干預對降低產后抑郁發生率的效果觀察[J].中國醫學創新，2012，9（31）：44-45.

[3]胡付姣.產后抑郁誘發因素臨床探討[J].中國醫學創新，2014，11（8）：94-96.

[4]Hendrick V， Altshuler L， Suri R. Hormonal changes in the postpartum and implications for postpartum depression[J]. Psychosom，1998，39（1）：93-101.

[5]黃甘穎，唐郁文，裘衛東.蛛網膜下腔一硬膜外聯合分娩鎮痛對胎盤-胎兒內分泌功能的影響[J].江西醫藥，2006，41（7）：494-495.

[6]尹春艷，張智，張翠瓊.硬膜外阻滯分娩鎮痛對產后抑郁癥的影響[J].中國婦幼保健，2008，23（14）：2007-2010.

[7]韓思敏，許波，何文靜.產后抑郁癥的相關因素分析及護理對策[J].中國醫學創新，2012，9（11）：59-60.

[8] James C， Eisenach M D， Peter H. Severity of acute pain after childbirth， but not type of delivery， predicts persistent pain and postpartum depression[J]. NIH Public Access Author Manuscript，2008，140（1）：87-94.

[9]納文霞，糟海蓮，賈詠存.產后抑郁癥相關因素及預防對策[J].寧夏醫學雜志，2010，32（8）：737-738.

[10]閔香，王麗娜，段嫦麗.分娩鎮痛對產程及妊娠結局的影響[J].中國婦幼保健，2012，8（36）：32-36.

（收稿日期：2014-06-12） （本文編輯：王宇）endprint

1.2 方法

1.2.1 產科處理 孕婦入院后完善相關檢查，排除頭盆不稱，初步確定分娩方式。自然臨產后宮口開大2～3 cm時，自愿要求實施分娩鎮痛者由醫師排除腰麻-硬膜外阻滯麻醉及陰道分娩禁忌證時施行蛛網膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯合麻醉加產婦自控硬膜外鎮痛（CSEA+PCEA）。操作前開放靜脈通道，行心電監護及持續胎心監測，由麻醉醫師行腰椎L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網膜下腔注入舒芬太尼5 μg，硬膜外腔頭向置管4 cm，注藥后10～15 min，將自控硬膜外鎮痛泵接于硬膜外導管，采用75 mg耐樂品（鹽酸羅哌卡因）和50 μg舒芬太尼的混合液60～65 mL，持續背景輸注2 mL/h，按需追加5 mL/15～20 min，于宮口開全時停止泵入，傷口縫合時可加局麻。對照組除不給予分娩鎮痛外，余產科處理均同研究組。

1.2.2 激素測定 兩組產婦分別在第三產程末和產后5 d各抽取肘靜脈血5 mL，置于肝素抗凝管中，編號后迅速以3000 r/min，速度離心5 min，吸取上清液，存入-70 ℃冰箱待測。標本編號和實驗室之間雙盲操作，以確保研究結論的客觀性和準確性。用化學發光法（羅氏Cobas e601）進行雌二醇（E2）、孕酮（P）的檢測。

1.2.3 EPDS評分 產后5 d由專人跟蹤評分，EPDS總分≤12分為陰性；≥13分為陽性，即確診為產后抑郁癥。

1.3 統計學處理 全部資料均EP16錄入，統計分析時剔除未能完成隨訪或數據不完整的病例資料。用SAS 6.12軟件包進行分析，計數資料采用 字2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組E2、P值比較 研究組與對照組比較第三產程末和產后5 d的E2、P值差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。但合并兩組中EPDS評分總分≥13分者較總分≤12分者其產后5 d的E2值更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 產后5 d的EPDS評分及產后抑郁癥發生率比較 研究組產后5 d的EPDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組產后抑郁癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

產后抑郁癥是指在產褥期發生的以抑郁、悲傷、沮喪、煩躁等表現為主，重者甚至出現幻覺或自殺現象。孕產婦的人格特征、文化程度、神經內分泌因素及新生兒的性別、家庭社會因素與產后抑郁癥的發生有密切關系[3]。其發病原因是由生物-心理-社會多方面因素引起，而各因素之間又是相互關聯和相互作用的，其生物學基礎是產后體內激素水平的急劇變化，胎兒胎盤娩出后，使來源于胎兒胎盤單位的激素突然撤退，導致神經遞質分泌改變，出現大腦興奮性異常，產生抑郁癥。已有大量胎盤分泌的E2、P含量急劇變化在產后抑郁癥發生中的起到一定作用的報道[4]。本研究也發現產后抑郁患者（EPDS總分≥13分者）的產后第5天雌二醇值低于正常產婦，孕酮值與正常產婦相比無統計學意義的差別。但分娩鎮痛對這些激素水平的改變是否有影響，目前報道不一，一些研究認為分娩鎮痛在提供滿意的鎮痛效果的同時沒有影響胎盤-胎兒的內分泌功能[5]，而另一些研究認為實施分娩鎮痛的產婦產后E2、P含量的改變不同于沒有進行分娩鎮痛的其他陰道分娩產婦，并且可能因此影響產后抑郁的發生[6]。筆者的研究發現實施分娩鎮痛與否其雌孕激素水平的變化沒有顯著性差異。

已有報道產后抑郁癥的發病因素中社會因素占51.40%，心理因素占33.64%，生理因素占14.95%[7]。本研究發現分娩鎮痛減少了產后抑郁的發生，但并不是通過改變雌孕激素水平來實現的。分析其原因影響的可能是心理因素，分娩對女性來說是一種伴隨不安的期待體驗，分娩疼痛又使產婦焦慮、緊張和恐懼的心理進一步增強，已有研究認為產痛與產褥期抑郁癥的發生呈顯著正相關[8]，對分娩疼痛的承受力與產后抑郁的發生率相關[9]。本研究中自愿選擇分娩鎮痛的孕婦可能本身對分娩的預期就不同，減輕分娩疼痛進一步減少產婦焦慮等不良心理情緒，從而減少了產后抑郁癥的發生。

筆者的前期研究證實CSEA+PCEA鎮痛對母嬰的近期預后無明顯影響[10]，本研究發現分娩鎮痛對產婦雌孕激素水平改變沒有影響。本研究通過入院問卷調查來嚴格挑選入組病例，盡量控制產婦本身的社會因素后分析發現，解除分娩疼痛對控制產后抑郁癥的生物-心理-社會學復雜過程有積極作用。

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[6]尹春艷，張智，張翠瓊.硬膜外阻滯分娩鎮痛對產后抑郁癥的影響[J].中國婦幼保健，2008，23（14）：2007-2010.

[7]韓思敏，許波，何文靜.產后抑郁癥的相關因素分析及護理對策[J].中國醫學創新，2012，9（11）：59-60.

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[10]閔香，王麗娜，段嫦麗.分娩鎮痛對產程及妊娠結局的影響[J].中國婦幼保健，2012，8（36）：32-36.

（收稿日期：2014-06-12） （本文編輯：王宇）endprint

1.2 方法

1.2.1 產科處理 孕婦入院后完善相關檢查，排除頭盆不稱，初步確定分娩方式。自然臨產后宮口開大2～3 cm時，自愿要求實施分娩鎮痛者由醫師排除腰麻-硬膜外阻滯麻醉及陰道分娩禁忌證時施行蛛網膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯合麻醉加產婦自控硬膜外鎮痛（CSEA+PCEA）。操作前開放靜脈通道，行心電監護及持續胎心監測，由麻醉醫師行腰椎L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網膜下腔注入舒芬太尼5 μg，硬膜外腔頭向置管4 cm，注藥后10～15 min，將自控硬膜外鎮痛泵接于硬膜外導管，采用75 mg耐樂品（鹽酸羅哌卡因）和50 μg舒芬太尼的混合液60～65 mL，持續背景輸注2 mL/h，按需追加5 mL/15～20 min，于宮口開全時停止泵入，傷口縫合時可加局麻。對照組除不給予分娩鎮痛外，余產科處理均同研究組。

1.2.2 激素測定 兩組產婦分別在第三產程末和產后5 d各抽取肘靜脈血5 mL，置于肝素抗凝管中，編號后迅速以3000 r/min，速度離心5 min，吸取上清液，存入-70 ℃冰箱待測。標本編號和實驗室之間雙盲操作，以確保研究結論的客觀性和準確性。用化學發光法（羅氏Cobas e601）進行雌二醇（E2）、孕酮（P）的檢測。

1.2.3 EPDS評分 產后5 d由專人跟蹤評分，EPDS總分≤12分為陰性；≥13分為陽性，即確診為產后抑郁癥。

1.3 統計學處理 全部資料均EP16錄入，統計分析時剔除未能完成隨訪或數據不完整的病例資料。用SAS 6.12軟件包進行分析，計數資料采用 字2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組E2、P值比較 研究組與對照組比較第三產程末和產后5 d的E2、P值差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。但合并兩組中EPDS評分總分≥13分者較總分≤12分者其產后5 d的E2值更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 產后5 d的EPDS評分及產后抑郁癥發生率比較 研究組產后5 d的EPDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組產后抑郁癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

產后抑郁癥是指在產褥期發生的以抑郁、悲傷、沮喪、煩躁等表現為主，重者甚至出現幻覺或自殺現象。孕產婦的人格特征、文化程度、神經內分泌因素及新生兒的性別、家庭社會因素與產后抑郁癥的發生有密切關系[3]。其發病原因是由生物-心理-社會多方面因素引起，而各因素之間又是相互關聯和相互作用的，其生物學基礎是產后體內激素水平的急劇變化，胎兒胎盤娩出后，使來源于胎兒胎盤單位的激素突然撤退，導致神經遞質分泌改變，出現大腦興奮性異常，產生抑郁癥。已有大量胎盤分泌的E2、P含量急劇變化在產后抑郁癥發生中的起到一定作用的報道[4]。本研究也發現產后抑郁患者（EPDS總分≥13分者）的產后第5天雌二醇值低于正常產婦，孕酮值與正常產婦相比無統計學意義的差別。但分娩鎮痛對這些激素水平的改變是否有影響，目前報道不一，一些研究認為分娩鎮痛在提供滿意的鎮痛效果的同時沒有影響胎盤-胎兒的內分泌功能[5]，而另一些研究認為實施分娩鎮痛的產婦產后E2、P含量的改變不同于沒有進行分娩鎮痛的其他陰道分娩產婦，并且可能因此影響產后抑郁的發生[6]。筆者的研究發現實施分娩鎮痛與否其雌孕激素水平的變化沒有顯著性差異。

已有報道產后抑郁癥的發病因素中社會因素占51.40%，心理因素占33.64%，生理因素占14.95%[7]。本研究發現分娩鎮痛減少了產后抑郁的發生，但并不是通過改變雌孕激素水平來實現的。分析其原因影響的可能是心理因素，分娩對女性來說是一種伴隨不安的期待體驗，分娩疼痛又使產婦焦慮、緊張和恐懼的心理進一步增強，已有研究認為產痛與產褥期抑郁癥的發生呈顯著正相關[8]，對分娩疼痛的承受力與產后抑郁的發生率相關[9]。本研究中自愿選擇分娩鎮痛的孕婦可能本身對分娩的預期就不同，減輕分娩疼痛進一步減少產婦焦慮等不良心理情緒，從而減少了產后抑郁癥的發生。

筆者的前期研究證實CSEA+PCEA鎮痛對母嬰的近期預后無明顯影響[10]，本研究發現分娩鎮痛對產婦雌孕激素水平改變沒有影響。本研究通過入院問卷調查來嚴格挑選入組病例，盡量控制產婦本身的社會因素后分析發現，解除分娩疼痛對控制產后抑郁癥的生物-心理-社會學復雜過程有積極作用。

參考文獻

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[3]胡付姣.產后抑郁誘發因素臨床探討[J].中國醫學創新，2014，11（8）：94-96.

[4]Hendrick V， Altshuler L， Suri R. Hormonal changes in the postpartum and implications for postpartum depression[J]. Psychosom，1998，39（1）：93-101.

[5]黃甘穎，唐郁文，裘衛東.蛛網膜下腔一硬膜外聯合分娩鎮痛對胎盤-胎兒內分泌功能的影響[J].江西醫藥，2006，41（7）：494-495.

[6]尹春艷，張智，張翠瓊.硬膜外阻滯分娩鎮痛對產后抑郁癥的影響[J].中國婦幼保健，2008，23（14）：2007-2010.

[7]韓思敏，許波，何文靜.產后抑郁癥的相關因素分析及護理對策[J].中國醫學創新，2012，9（11）：59-60.

[8] James C， Eisenach M D， Peter H. Severity of acute pain after childbirth， but not type of delivery， predicts persistent pain and postpartum depression[J]. NIH Public Access Author Manuscript，2008，140（1）：87-94.

[9]納文霞，糟海蓮，賈詠存.產后抑郁癥相關因素及預防對策[J].寧夏醫學雜志，2010，32（8）：737-738.

[10]閔香，王麗娜，段嫦麗.分娩鎮痛對產程及妊娠結局的影響[J].中國婦幼保健，2012，8（36）：32-36.

（收稿日期：2014-06-12） （本文編輯：王宇）endprint