醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的思考

勞穎謙 曹偉潔

摘要：通過(guò)對(duì)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》（簡(jiǎn)稱(chēng)新版項(xiàng)目規(guī)范）的研究，探索非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）關(guān)于新版項(xiàng)目規(guī)范工作的思路，針對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即將引入總額預(yù)付制和臨床路徑進(jìn)行病種核算付費(fèi)的管理模式，筆者針對(duì)本次價(jià)格規(guī)范調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作方式和結(jié)算模式的影響試做一分析，探討新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療，社保及參保患者的多方面利益進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)，隨著藥品零差率的實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償形式，如何做好與新版項(xiàng)目規(guī)范的平穩(wěn)對(duì)接，對(duì)于新的價(jià)格規(guī)范對(duì)醫(yī)保基金的支付壓力、對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)、對(duì)參保患者的實(shí)際支付能力，筆者進(jìn)行了深入的調(diào)研。

一、新版項(xiàng)目規(guī)范的政策性變化及特點(diǎn)

本文通過(guò)對(duì)國(guó)家發(fā)展改委、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的發(fā)改價(jià)格[2012] 1170 號(hào)文件和《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范 (2012 年版) 工作手冊(cè)》的學(xué)習(xí)，得出新版項(xiàng)目規(guī)范呈現(xiàn)出以下政策性變化及特點(diǎn)：

與《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范 （2001 年版）》相比，新版項(xiàng)目規(guī)范實(shí)行打包定價(jià)原則。新版項(xiàng)目規(guī)范對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵進(jìn)行了詳細(xì)的描述， 所有項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中列出的內(nèi)容都是需要定價(jià)時(shí)考慮進(jìn)去的，不允許單獨(dú)收費(fèi)。尤其是內(nèi)涵一次性耗材、低值耗材、部分除外內(nèi)容打包進(jìn)項(xiàng)目，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下，嚴(yán)格預(yù)算和成本控制，初步形成促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)成本的倒逼機(jī)制。對(duì)于目前桂林市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算模式來(lái)說(shuō)，新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范會(huì)帶來(lái)如下影響：

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：桂林市醫(yī)保中心對(duì)簽署定點(diǎn)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是定額結(jié)算模式，即無(wú)論患者發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用多少，均按照一個(gè)人頭費(fèi)用進(jìn)行支付，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升和降低對(duì)支付定額的科學(xué)核算提出了挑戰(zhàn)，如果定額制定過(guò)低，患者的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格占比過(guò)高，不但會(huì)擠占藥品，血制品等臨床主流治療方案的空間；影響患者的治療效果或縮短規(guī)范療程導(dǎo)致醫(yī)保資金的低效運(yùn)轉(zhuǎn)；如果定額制定過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致基金出現(xiàn)收不抵支的虧空狀況，并且患者的自付比例與病種定額的高低有直接關(guān)系，造成患者實(shí)際支付成本增高的一個(gè)間接原因。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府投入多年以來(lái)一直廣為詬病，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否獲得合法利潤(rùn)的重要政策性依據(jù)，此次項(xiàng)目打包定價(jià)，如果價(jià)格定得過(guò)低，與現(xiàn)行治療方案的治療成本差距過(guò)大，不但會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)師在核算勞務(wù)費(fèi)的時(shí)候造成虧損，而且有可能只考慮到醫(yī)療耗材與設(shè)備的折舊與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，而沒(méi)有考慮到臨床醫(yī)師的工作時(shí)間、工作經(jīng)驗(yàn)與學(xué)習(xí)成本；相對(duì)萎縮的治療樣本難以獲得本地區(qū)的有效治療數(shù)據(jù)的支持而導(dǎo)致該治療方案在本醫(yī)保支付區(qū)域內(nèi)的推廣，甚至有可能因?yàn)槭中g(shù)或治療費(fèi)用過(guò)高臨床醫(yī)師為轉(zhuǎn)移經(jīng)濟(jì)壓力誘導(dǎo)患者使用自費(fèi)耗材或藥品等方式造成患者自付壓力過(guò)大，一旦治療效果不佳，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（三）參保患者：患者所顧慮和關(guān)注的，只有兩點(diǎn)：一個(gè)是就診效果，一個(gè)是就診成本，我市在保人群普遍老齡化比例高，慢性病占比高，患者在就診過(guò)程中普遍反映個(gè)人支付成本較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床緊張，醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，對(duì)來(lái)診患者溝通時(shí)間短等問(wèn)題。《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范 （2001 年版 ）》 因使用周期長(zhǎng)，時(shí)間跨度大，已不能客觀地反映社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。鑒于此，新版項(xiàng)目規(guī)范在項(xiàng)目數(shù)量、 項(xiàng)目名稱(chēng)、計(jì)價(jià)單位等方面均進(jìn)行重新修訂， 而且新版項(xiàng)目規(guī)范為了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，加入了基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等定價(jià)要素， 這些變化勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的定價(jià)比現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高的現(xiàn)象。這會(huì)給患者，造成亂收費(fèi)、看病越來(lái)越貴的假象。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保、收費(fèi)部門(mén)等一線(xiàn)物價(jià)人員應(yīng)積極主動(dòng)向患者解釋國(guó)家政策，維護(hù)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

二、科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和定額結(jié)算

（一）構(gòu)建科學(xué)合理的成本核算基礎(chǔ)，為醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)能力提供依據(jù)。（1）首先對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的購(gòu)買(mǎi)服務(wù)能力和資金做好科學(xué)的評(píng)估主要參考社會(huì)平均工資漲幅，在參保人群總數(shù)，參保人員結(jié)構(gòu)，主要發(fā)病種類(lèi)及費(fèi)用調(diào)查，在參保人群收入情況了解在保人群的經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)、實(shí)際支付能力和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的能力。（2）制定科學(xué)的資金支持政策引導(dǎo)患者合理就醫(yī)對(duì)于三級(jí)，二級(jí)，一級(jí)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)定科學(xué)的起付標(biāo)準(zhǔn)，在核算多發(fā)性，容易診斷的單純性、慢性?xún)?nèi)、外科疾病時(shí)，給予二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的充分的報(bào)銷(xiāo)政策傾斜和較低的起付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)單純性?xún)?nèi)外、科系統(tǒng)疾病充分使用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床，并充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)過(guò)剩的醫(yī)療資源開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和慢性病管控；為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和主要接受急危重癥的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床和人員讓出空間，并直接打斷慢性病急性發(fā)作時(shí)對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床擠占，三級(jí)醫(yī)院通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診來(lái)轉(zhuǎn)移病源和調(diào)配資源，形成科學(xué)統(tǒng)一的病源資源管理體系。并盡最大可能做好上傳患者的報(bào)銷(xiāo)管理。提高三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于進(jìn)入雙向轉(zhuǎn)診體系的患者實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的減免和病床優(yōu)先，進(jìn)一步引導(dǎo)患者基層就醫(yī)，提供給三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分的醫(yī)療資源和就診時(shí)間并提高患者就診和報(bào)銷(xiāo)滿(mǎn)意度。（3）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的支持 本市的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理模式較為陳舊，且運(yùn)行問(wèn)題較多，在進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診的數(shù)據(jù)管理時(shí)，盡可能先選擇小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行模擬，三級(jí)醫(yī)院的管理模式和系統(tǒng)基礎(chǔ)較為復(fù)雜，如果數(shù)據(jù)傳輸出現(xiàn)問(wèn)題，很容易造成一大批患者的入院和出院停滯，極易發(fā)生門(mén)診和出住院處的堵塞和滯留事件，對(duì)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保管理和就醫(yī)環(huán)境產(chǎn)生不良影響。而小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少發(fā)生上述問(wèn)題，反而可以在運(yùn)行成功后讓三級(jí)醫(yī)院參觀并有一個(gè)成熟的運(yùn)行模式與概念，促使相關(guān)信息工作人員有一個(gè)明確的方向進(jìn)行改進(jìn)不失為一個(gè)更為可行的方法。

（二）完善新技術(shù)和新方法的準(zhǔn)入制度，新耗材的公示與聽(tīng)證制度。新版項(xiàng)目規(guī)范盡管對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的制定原則做了耗材打包；檢驗(yàn)、放射項(xiàng)目同價(jià)不同機(jī)；考慮人力及技術(shù)勞務(wù)價(jià)值等因素進(jìn)行了改進(jìn)，但是對(duì)于不斷發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)所帶來(lái)的新技術(shù)及新材料的準(zhǔn)入方式?jīng)]有口子，很多新技術(shù)的開(kāi)展沒(méi)有適合的政策環(huán)境進(jìn)行支持。本人建議構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新技術(shù)和新材料的準(zhǔn)入制度：當(dāng)新技術(shù)和新材料進(jìn)入臨床的時(shí)候，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先提供一定的樣本比較效果，如果沒(méi)有相應(yīng)的手術(shù)例數(shù)做對(duì)比支持或者具有較之原先的治療方案具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)，將無(wú)法進(jìn)入討論階段；討論人員有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、臨床工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者及隨機(jī)抽調(diào)的適齡患者共同討論，不但要討論結(jié)算價(jià)格，還要討論報(bào)銷(xiāo)比例，以達(dá)到平衡各方面參與人員的利益。

憑借新版項(xiàng)目規(guī)范的引入，不斷完善和調(diào)整現(xiàn)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例和政策引導(dǎo)，不斷搜集本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和樣本，依據(jù)臨床路徑和成本核算做好物價(jià)和定額管理，選擇市場(chǎng)化的質(zhì)控管理參數(shù)進(jìn)行管理學(xué)比較，并做好患者滿(mǎn)意度和臨床滿(mǎn)意度的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，不斷調(diào)整工作方式與方向，將成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效運(yùn)營(yíng)的必然選擇。

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