蛛網膜下隙出血20例內科治療體會

李春雙

蛛網膜下隙出血20例內科治療體會

李春雙

目的探討蛛網膜下隙出血的治療方法。方法選取20例蛛網膜下隙出血治療臨床資料進行分析。結果住院時間15～60 d, 內科保守治療18例, 2例行側腦室穿刺術, 治愈9例, 好轉10例,死亡1例。結論對蛛網膜下隙出血患者應脫水降顱壓, 防止腦疝形成, 防止再次出血, 預防或解除腦血管痙攣, 防治腦積水和低鈉血癥。

蛛網膜下隙出血；保守治療；止血；再出血

蛛網膜下隙出血(SAH)是多種因素導致的顱內血管破裂,血液進入蛛網膜下隙而引起的以突然出現的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性為主要表現的急性腦血管病。一般臨床所指的SAH是原發性蛛網膜下隙出血, 內科處理主要包括病因治療、一般處理及并發癥的防治［1］。選取2013年1月～2014年6月收治的蛛網膜下隙出血20例內科處理方法資料進行分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為本院神經內科收治的, 經頭顱CT掃描和(或)腰穿證實的原發性蛛網膜下腔出血患者20例。其中男11例, 女9例；年齡23～75歲, 平均年齡54歲。病史：高血壓8例, 有反復頭痛癥狀者12例。發病原因：依次為情緒激動10例、用力大便6例、體力勞動3例、飲酒1例。頭顱CT均顯示環池、側裂溝、腦溝等處不同程度高密度出血征象。

1.2 治療方法 ①保持安靜, 盡量避免搬動患者, 絕對臥床4～6周, 同時應避免情緒波動和突然用力(如咳嗽、噴嚏、用力排便等)。主要目的在于防止再出血。②對癥處理, 頭痛者應給予足量的止痛劑, 煩躁不安者可給予鎮靜藥。有高血壓者應控制血壓, 但不宜降得過低, 保持在150～160/90～100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。有癲癇發作者, 給予抗癇藥物；便秘者,給予緩瀉劑；尿潴留者, 予以留置導尿管；主要目的在于防止上述因素誘發的再次出血。對有意識障礙者, 應保持呼吸道通暢；合并感染者, 需給予有效抗生素；不能進食者, 應予以鼻飼、給予足夠熱量, 注意保持電解質平衡, 特別是對低鈉血癥的糾正, 補鈉速度不宜快, 以免發生腦橋中央髓鞘溶解癥等。③降低顱內壓, 急性期出血量大或因腦血管痙攣可致腦水腫、顱內高壓癥, 必須積極脫水、降顱壓治療。可選用下列藥物：甘露醇：快速靜脈滴注；呋塞米：靜脈注射；復方甘油：緩慢靜脈滴注。若伴發的腦內血腫體積較大時,應盡早手術清除血腫, 降低顱內壓以搶救生命。a.防治腦積水, 輕度的急、慢性腦積水都應先行藥物治療, 給予乙酰唑胺(醋氮酰胺)等藥物減少腦脊液分泌, 酌情選用甘露醇、呋塞米等。乙酰唑胺用法為：0.25～0.5 g, 口服, 2次/d。臨床上,病初數日內腦室有輕中度擴大伴有輕度意識障礙及頭痛加重者, 可先內科治療, 給予減少腦脊液分泌的藥物乙酰唑胺及甘露醇。如上述治療無效, 癥狀惡化, 可行腦室穿刺腦脊液外引流術或腦脊液分流術。b.腦血管痙攣的防治, 高動力學治療即擴容稀釋血液, 需要在CT證實無壞死灶時應用, 動脈瘤者慎用；心功能正常, 并且有血容量、血細胞比容(紅細胞壓積)、中心靜脈壓監測手段時應用, 臨床報道效果不一。鈣拮抗劑在蛛網膜下隙出血后盡早采用可減少遲延性腦缺血發生或減輕其嚴重程度和危險性, 有學者認為它不能使已有血管痙攣恢復、無解痙作用。但能減輕血管痙攣所引起的臨床癥狀。主要有尼莫地平能通過血腦屏障, 全身不良反應較其他鈣拮抗劑小, 常用劑量為60 mg, 每4小時1次, 采用口服或者靜脈滴注, 蛛網膜下隙出血發生后立即開始用藥, 共21 d。另外可選用氟桂利嗪(西比靈)、桂利嗦(腦益嗪)。c.腦脊液置換療法能迅速緩解頭痛, 可減少腦血管痙攣、腦積水、蛛網膜粘連等并發癥的發生。有顱壓高者, 術前30 min給予200 g/L(20%)的甘露醇250 ml快速靜脈滴注。方法：按常規腰椎穿刺進行, 嚴格無菌操作。穿刺成功后, 緩慢放出腦脊液,首次放液量不超過3～4 ml, 然后緩慢注入等量生理鹽水(也可加入地塞米松5～10 mg), 去枕平臥6 h以上, 每隔3～4 d可重復1次, 視患者情況可做3～5次。

1.3 療效標準 治愈:無遺留任何神經系統陽性體征。好轉:有輕偏癱、單癱或腦積水表現。

2 結果

本組患者住院時間15～60 d, 內科保守治療18例, 2例行側腦室穿刺術, 治愈9例, 好轉10例, 死亡1例。

3 討論

原發性蛛網膜下隙出血發病率占急性腦血管病的10%,占出血性腦血管病20%, 其病因很多, 但最常見的是顱內先天性動脈瘤(AN)破裂所致, 占50%～80%, 其次是血管畸型和動脈硬化, 其他如血液病凝血功能障礙或自身免疫反應性動脈炎、腦底異常血管網癥、腫瘤破壞血管、抗凝治療并發癥等。

發病年齡多在30～69歲, 但是任何年齡均可發病, 女性多于男性, 常急驟起病, 有部分患者在活動時起病, 如持重、彎腰、運動、大便等。常無先兆癥狀。出血時患者突然頭部劇痛, 老年人疼痛相對較輕, 以枕部為重, 可延及整個頭部、頸肩、背腰及下肢等。半數以上患者出現不同程度的意識障礙、精神癥狀及全身性或局限性癲癇發作。起病初期可有血壓上升, 1～2 d后恢復原有水平, 部分患者伴惡心嘔吐、冷汗、呼吸改變、體溫升高、血壓波動。動脈瘤患者可有動眼神經麻痹癥狀, 發病前可有頭暈、惡心、視力減退、動眼神經麻痹等先兆癥狀, 或短暫性的感覺及運動障礙等癥狀。體征有頸項強直, 在起病后1～2 d內即出現克氏征或巴氏征陽性。輕癥患者只有上述體征。部分患者可有一側錐體束征、局限性神經系統受損體征等［2］。

SAH的內科治療目的是預防再出血和血管痙攣(CVS),利用監護手段及時發現和處理各種并發癥, 防止猝死的發生。長期和顯著的顱內高壓能引起腦梗死或腦疝, 與重癥患者的死亡直接相關, 故有效降低顱內壓是其關鍵。SAH后心律失常和心肌缺血常見而嚴重, 早期給予β-受體阻滯劑治療能減少致死性心律失常的發生。

［1］王新德.神經系統血管性疾病.北京:人民軍醫出版社, 2001: 170-188.

［2］高旭光.蛛網膜下腔出血的內科治療.實用鄉村醫生雜志, 2001, 8(1):13-14.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.091

2014-11-13］

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