手術治療支氣管肺類癌的預后狀況及其危險因素分析

唐 烽，唐勝軍，郭小龍，向 舒，楊 超

（重慶三峽中心醫院普胸外科，重慶萬州 404000）

支氣管肺類癌是原發性肺部腫瘤中較為少見的病理類型，占全部肺原發性惡性腫瘤的1.0%～2.0%［1］。惡性程度較低，手術治療的預后較好，但手術方式等方面尚存在不一致的認識，探討手術治療的影響因素，有利于臨床選擇最佳治療方案，進一步提高患者的生存率。本研究選擇本院2002年1月至2008年12月期間收治的87例支氣管肺類癌患者的臨床資料，分析其預后及影響預后的因素，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集支氣管肺類癌手術患者87例，其中，男57例，女30例；年齡25～75歲，平均（56.7±10.2）歲。有腫瘤家族史患者10例（11.5%），吸煙史54例（62.1%）。首發癥狀出現咳嗽、咳痰45例（51.7%），痰中帶血或者咯血16例（18.4%）、發熱9 例（10.3%）、胸部疼痛、胸悶氣短 15例（17.2%），心前區不適和反復肺炎各1例（1.1%）。病程8d至7個月，平均病程（3.4±1.2）個月。

1.2 腫瘤特征 腫瘤病變發生在左肺上葉22例，左肺下葉16例，右肺上葉14例，右肺中葉5例，右肺下葉20例，左主支氣管7例，右主支氣管2例。中央型肺癌47例（54.0%），周圍型肺癌40例（46.0%）。腫瘤直徑范圍0.4～13cm，平均3.6 cm。支氣管鏡檢查49例（75.4%），鏡下見到腫物41例（83.7%）；病理確診15例（36.6%）；診斷錯誤16例，5例診斷為鱗癌、3例腺癌、3例未分化癌、2例腺鱗癌和2例小細胞癌；余10例未見到癌細胞。痰脫落細胞學檢查49例（75.4%），鱗癌3例，未分化癌2例，余44例未見癌細胞。

1.3 治療方法 所有患者均行手術治療，解剖性切除69例，保守型切除18例，其中全肺切除16例，肺葉切除62例，雙肺葉切除11例，肺段切除3例，袖狀切除7例，隆凸切除4例，主支氣管成型術7例。根治性手術83例，姑息保守手術4例。手術中行淋巴結清掃87例，其中，術前新輔助放化療10例，術后放化療43例。

1.4 病理類型和分期 根據肺腫瘤世界衛生組織（WHO）組織學分類（2004）及國際肺癌研究協會肺癌TNM分期（2009）進行病理分型和分類。本組87例中典型類癌（TC）35例，不典型類癌（AC）52例；Ⅰ期37例，Ⅱ期28例，Ⅲ期22例；淋巴結轉移30例。

1.5 隨訪及預后 生存時間為確診時間至末次隨訪時間或者患者死亡時間。手術后開始隨訪，隨訪截止時間到2013年6月，隨訪時間3～231個月，平均隨訪時間89個月。隨訪形式采用門診復查、電話等方式。

1.6 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析。生存分析采用Kaplan－Meier法計算，各組間生存率的比較采用Log－rank法；應用Cox比例風險回歸模型進行單因素和多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 總生存率 本研究顯示，1、3和5年總體生存率分別為85.1%、71.3%和63.2%，見圖1。

圖1 支氣管肺類癌手術患者總生存率

2.2 影響預后的因素 Cox比例風險回歸模型單因素分析顯示，年齡（P＝0.016）、吸煙史（P＝0.007）、病理類型（P＝0.000）、腫瘤分期（P＝0.000）、腫瘤大小（P＝0.006）、淋巴轉移（P＝0.000）、手術性質（P＝0.045）和術后放化療（P＝0.000）是影響支氣管肺類癌手術治療預后的危險因素（表1）；多因素分析顯示，病理類型（P＝0.008）、腫瘤分期（P＝0.000）、淋巴轉移（P＝0.033）是手術治療預后的獨立危險因素（表2）。

表1 支氣管肺類癌預后影響因素單因素分析

續表1 支氣管肺類癌預后影響因素單因素分析

表2 87例患者預后Cox回歸模型多因素分析

3 討 論

支氣管肺類癌是一種來源于支氣管黏膜上皮的低度惡性腫瘤，多可以在早中期發現，由于其生長緩慢、淋巴及遠隔器官轉移較遲，惡性程度較低，手術是首選的治療方式。研究報道，腫瘤切除完整的肺類癌患者的5年生存率可達85%～95%［2－4］。本研究顯示，支氣管肺類癌手術治療1、3和5年總體生存率分別為85.1%、71.3%和63.2%，5年生存率低于上述報道，但與Dai等［1］的研究相近。可能與研究地區、樣本量的大小等因素有關。

外科手術被廣泛接受為治療支氣管肺類癌較為有效的治療方式，Aydin等［3］報道其也是影響預后的一個因素。本研究顯示，支氣管肺類癌患者病理類型為AC、Ⅱ～Ⅲ期，發生淋巴轉移的生存率較低，是影響患者預后的獨立危險因素。病理類型與手術的選擇密切相關，有學者認為，典型類癌未見淋巴結轉移或者肺部嚴重感染，其復發性較小，或非典型類癌不適宜根治手術者行肺段切除術、袖狀切除術等保守手術；而對于侵襲性較強，易發生遠處器官轉移的、預后相對較差的不典型肺類癌手術應行肺葉切除［5－6］。不同腫瘤部位的手術方式也有所不同，對于中央型患者選擇支氣管成形術或袖狀切除術避免全肺切除，可以降低復發率，提高患者生命質量；周圍型TC可以考慮肺段切除，AC行肺葉或者全肺切除。病理類型和淋巴結轉移是影響預后的另外2個重要因素，本研究中典型肺類癌5年生存率達91.4%，預后較好，可能與TC的組織分化較好有關，而非典型肺類癌5年生存率僅48.1%，可能與分化差、腫瘤易發生遠處轉移等因素有關［7－9］。陳程等［10］報道腫瘤分期是預后影響因素，本研究Ⅱ～Ⅲ期支氣管肺類癌5年生存率明顯較低。Johnson等［11］研究顯示，伴淋巴轉移患者的長期生存是無淋巴轉移的14.6（95%CI：1.7～125.2）倍，手術治療伴淋巴結轉移類癌患者經過徹底清掃后生存率會保持較高，但仍明顯高于無淋巴轉移患者的生存率［12－13］，尤其是AC伴淋巴結轉移患者的生存預后較差。目前多主張不管是何種病理類型，行手術治療時均考慮進行系統性淋巴清掃，減少復發可能，提高生存率。

另有研究報道，年齡、腫瘤大小、術后放療等因素同樣影響支氣管肺類癌的預后。Cao等［14］研究顯示，大于60歲年齡組的支氣管肺類癌患者，病理類型AC的比例明顯較高，處于高疾病狀態。陳程等［10］采用多因素分析腫瘤大小是影響預后獨立因素，腫瘤大于3cm與小于或等于3cm的相對危險度是0.238（95%CI：0.088～0.643）。多數研究認為放化療對類癌的作用并不確切，但也有學者對無法手術或者無法完整切除病灶或AC患者仍考慮術后行放化療［15－16］。本研究中單因素分析年齡、腫瘤大小、術后放療等方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），但在多因素分析中差異無統計學意義（P＞0.05），可能與其他因素協同作用有關，相關的研究有待進一步驗證。

總之，支氣管肺類癌是惡性程度低、手術預后較好的一類肺部腫瘤。腫瘤病理類型、腫瘤分期和淋巴轉移是影響預后的獨立危險因素，通過對危險因素的分析，選擇合適的手術治療方式，提高治療效果，減少疾病的復發，延長患者的生存壽命有較為積極的臨床意義。但由于地域的差別，樣本量的不同，各研究的結果尚有不一致的地方，有待擴大樣本量或前瞻性研究。

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