醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)院的影響與應(yīng)對(duì)策略

祝敏燕

摘 要：社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，居民在就醫(yī)的同時(shí)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求愈發(fā)強(qiáng)烈。文章以河南省為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)河南省醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成、影響以及醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行分析與探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；影響；對(duì)策

一、河南省醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成與改革項(xiàng)目

河南省是我國(guó)的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)大省，根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，河南省早在“八五”期間就已經(jīng)在省內(nèi)開展了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)以及40多次不同規(guī)模的公療調(diào)查，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療進(jìn)行了相關(guān)改革。河南省的醫(yī)療體制改革從1999年正式啟動(dòng)后，其參保人數(shù)達(dá)到了350萬(wàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入在3.6億元以上，支出達(dá)到了

2.9億元，統(tǒng)籌基金結(jié)余在10%以上，這讓所有的參保人員的基本醫(yī)療得到了相應(yīng)的保障。

（一）保險(xiǎn)制度構(gòu)成。河南省醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是由三大方面構(gòu)成的，分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：河南省人民政府針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制定了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)意見，確定了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，在09年，全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率已經(jīng)達(dá)到了85%。（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療：河南省在03年啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并且在

09年針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)門診報(bào)銷制度、報(bào)銷比例和封頂線進(jìn)行了調(diào)整。（3）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：河南省在07年根據(jù)全省實(shí)際情況制定了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見。到09年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了1000萬(wàn)，且將大學(xué)生納入到了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍中。

（二）改革項(xiàng)目。由于河南省在10年醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)了收不抵支的情況，且在11年呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì)。為了能夠遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，保證參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，因此在12年。河南省醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度進(jìn)行改革，力求達(dá)到提升基金監(jiān)管水平的目的。（1）支付制度改革：該種方式將按項(xiàng)目付費(fèi)的方式改為以總額預(yù)付為主的復(fù)合付費(fèi)方式；（2）加大監(jiān)管力度：將醫(yī)保醫(yī)師專家的審核結(jié)果作為年終結(jié)算的依據(jù)證明；（3）加大基金征繳稽核力度：規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，保證基金收入。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)院的影響

（一）支付方式的影響。由于保險(xiǎn)方與醫(yī)院之間的支付方式標(biāo)準(zhǔn)是以醫(yī)院、患者以及保險(xiǎn)方三方為制約建立機(jī)制，從而保證保險(xiǎn)基金與參保人員的平衡。但是不同的支付方式有著不同的激勵(lì)機(jī)制，主要是表現(xiàn)在醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量上。例如（1）按照服務(wù)項(xiàng)目支付：有利于醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展，醫(yī)院不承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，收益與提供的服務(wù)量為正比，但是非常容易造成保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)、增加患者的治療負(fù)擔(dān)。（2）按照病種診斷付費(fèi)：該種方式非常容易導(dǎo)致診斷升級(jí)，從而導(dǎo)致疾病在分類上出現(xiàn)偏差；（3）按照人頭付費(fèi)：能夠幫助醫(yī)院降低成本，但是醫(yī)院為了保險(xiǎn)，會(huì)選擇低風(fēng)險(xiǎn)的人群，不利于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）總額預(yù)付制：在上文了解到，河南省就將由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)改為以總額預(yù)付為主的復(fù)合付費(fèi)方式，該種方式能夠幫助患者減輕過(guò)度醫(yī)療所帶來(lái)的不必要的費(fèi)用，提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用率。但是該種方式在河南省各大醫(yī)院正式實(shí)施時(shí)，發(fā)現(xiàn)其預(yù)分額度的管理非常的簡(jiǎn)單，嚴(yán)重的造成了醫(yī)保基金共濟(jì)性的下降，對(duì)于省直醫(yī)保患者帶來(lái)了諸多推諉現(xiàn)象產(chǎn)生的情況。具體的支付方式優(yōu)缺點(diǎn)情況可見圖1。

圖1 不同支付方式優(yōu)缺點(diǎn)情況

（二）醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的產(chǎn)生。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，患者在治療時(shí)可自主的對(duì)醫(yī)院或是醫(yī)生進(jìn)行選擇，這就將醫(yī)院由主動(dòng)方變?yōu)榱吮粍?dòng)方。為了能夠贏得患者，各醫(yī)院與內(nèi)部之間都開始了激烈的競(jìng)爭(zhēng)。

（三）醫(yī)保約束機(jī)制不夠完善。以鎮(zhèn)江市為例，鎮(zhèn)江市在醫(yī)改當(dāng)中采用的是“三段直通式”，該種模式在管理上有很大的漏洞。（1）醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的開支無(wú)法掌握；（2）參保人員在就診時(shí)對(duì)于醫(yī)保基金的利用率與增值能力都不清楚。

三、醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的應(yīng)對(duì)措施

（一）完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理。以河南省“統(tǒng)籌預(yù)分”的付費(fèi)方式為例，在上文了解該種方式導(dǎo)致了醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象。因此針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的付費(fèi)制度，河南省在12年6月針對(duì)醫(yī)院推諉患者等多種不規(guī)范的行為制定了相關(guān)的管理辦法與處罰條例。河南省醫(yī)保印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好省直付費(fèi)方式改革規(guī)范住院服務(wù)管理的通知》的文件，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)統(tǒng)籌基金與預(yù)分額度時(shí)必須要集中管理，禁止出現(xiàn)將預(yù)分額度分配到病區(qū)以及醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象或是推諉患者，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一旦發(fā)現(xiàn)，省醫(yī)保將根據(jù)相關(guān)的服務(wù)協(xié)議，暫停醫(yī)院醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)以及考核扣分的處理[1]。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)涵管理。醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革下，在醫(yī)院內(nèi)部的內(nèi)涵管理上主要可以體現(xiàn)在三個(gè)方面，分別是醫(yī)療質(zhì)量、以病人為中心、相關(guān)管理人員的培養(yǎng)。（1）醫(yī)療質(zhì)量的提高。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，因此為了能夠提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，就首先必須要對(duì)全體醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行質(zhì)量教育，在內(nèi)心樹立起醫(yī)療質(zhì)量是第一的意識(shí)；其次是需要加強(qiáng)醫(yī)院的質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院、科室以及個(gè)人三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；（2）以病人為中心：在為患者進(jìn)行就診時(shí)，要將以病人為中心作為信條。在具體措施上主要可以從窗口服務(wù)與開放綠色通道兩方面進(jìn)行著手。①改進(jìn)窗口服務(wù)：當(dāng)患者對(duì)門診就醫(yī)、住院、診療以及急診搶救有疑問(wèn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要及時(shí)進(jìn)行解答并解決；②開放綠色通道：醫(yī)院要對(duì)急診人員優(yōu)先搶救，以人道主義精神為工作信條。（3）相關(guān)管理人員的培養(yǎng)：醫(yī)院需要重點(diǎn)培養(yǎng)政治品德高尚、有著先進(jìn)管理觀念以及有著先進(jìn)管理技術(shù)的管理人員[2]。避免出現(xiàn)例如河南省醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)椤敖y(tǒng)籌預(yù)分”付費(fèi)方式所導(dǎo)致的推諉現(xiàn)象。

（三）增強(qiáng)醫(yī)院核算意識(shí)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革必須要求醫(yī)院加強(qiáng)自身的計(jì)劃管理，嚴(yán)格進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算，避免多余的浪費(fèi)，這就需要從兩方面增強(qiáng)醫(yī)院的核算意識(shí)。⑴醫(yī)院科室需要強(qiáng)化核算，建立核算網(wǎng)絡(luò)，逐步的對(duì)成本控制力度進(jìn)行控制加強(qiáng)。對(duì)于醫(yī)院業(yè)務(wù)與行政開支需要嚴(yán)格的審查，從而降低醫(yī)療的服務(wù)成本；⑵醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)備與常規(guī)設(shè)備是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵。對(duì)基礎(chǔ)設(shè)備與常規(guī)設(shè)備的更新，是進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要因素之一。而為了能夠節(jié)約成本，如本科室需要的器材在別的科室有該種器材但并不多的情況下可以實(shí)行有償共用制，提高器材的使用率。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革給醫(yī)療市場(chǎng)帶來(lái)了大量的機(jī)遇與競(jìng)爭(zhēng)，也正是因?yàn)槿绱耍t(yī)院要在競(jìng)爭(zhēng)中占領(lǐng)一席之地，就需要不斷的提高競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。⑴樹立正確的競(jìng)爭(zhēng)價(jià)值觀。要在醫(yī)療市場(chǎng)中可持續(xù)發(fā)展，就需要指導(dǎo)醫(yī)院全體的醫(yī)護(hù)人員對(duì)當(dāng)前的新市場(chǎng)認(rèn)清形勢(shì)，確立好自身的位置。通過(guò)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、環(huán)境以及技術(shù)，擴(kuò)大醫(yī)院的影響力。⑵對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)動(dòng)態(tài)及時(shí)掌握，醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中要有“人無(wú)我有、人有我精”的精神，在不斷的競(jìng)爭(zhēng)中形成自身的特色。

結(jié)語(yǔ)：綜上所述，文章通過(guò)對(duì)河南省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后的一系列情況，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的影響以及醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行分析。了解到醫(yī)院與醫(yī)保之間是相互聯(lián)系的對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，只有醫(yī)院與醫(yī)保部門有著相同的社會(huì)目的性，才能夠共同走向可持續(xù)發(fā)展之路。

參考文獻(xiàn)：

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