多重耐藥菌目標性監(jiān)測及護理管理對策

梁燕宓 黃霄

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011）

多重耐藥菌是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌。近年來，各類抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物的廣泛使用，臨床細菌耐藥形式嚴峻，已成為國內(nèi)外醫(yī)藥界備受關(guān)注的問題。為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》［衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）130號］和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［衛(wèi)醫(yī)辦發(fā)（2011）5號］的通知，加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，保障醫(yī)療安全，我院開展了多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，并實施干預(yù)措施，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 結(jié)合衛(wèi)生部《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》［衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）130號］和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［衛(wèi)醫(yī)辦發(fā)（2011）5號］的通知精神，制定我院2012年開展目標性監(jiān)測的多重耐藥菌，包括：產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌、產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉稀類鮑氏不動桿菌、多重耐藥／泛耐藥銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌。通過每日查閱細菌室病原體報告系統(tǒng)，收集多重耐藥菌資料，輸入電子表格并進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法 由專職人員設(shè)計“多重耐藥菌檢查登記表”，收集患者的一般資料、病原體種類、感染發(fā)生部位、科室來源分布及標本種類等。對多重耐藥菌病例進行床旁調(diào)查并制定個案控制措施，指導(dǎo)消毒隔離，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導(dǎo)，直至解除隔離。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌目標性監(jiān)測統(tǒng)計 2012年1～12月，我院檢出多重耐藥菌446例，其中，產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌128例；產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌108例；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌60例；耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌123例；泛耐藥鮑氏不動桿菌16例；多重耐藥廣泛耐藥銅綠假單胞菌11例；未檢出耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（表1）。

表1 多重耐藥病原菌分類及構(gòu)成比n（%）

2.2 多重耐藥菌感染部位及構(gòu)成比 感染部位依次為下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、血液及其它，其中下呼吸道感染為主要感染部位，占76%（表2）。

表2 多重耐藥病原菌感染部位及構(gòu)成比n（%）

2.3 科室分布及構(gòu)成比 多重耐藥菌感染患者主要分布在內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)和綜合重癥醫(yī)學(xué)科，尤以內(nèi)科患者居多（表3）。

表3 多重耐藥病原菌感染科室分布及構(gòu)成比n（%）

3 討論

3.1 多重耐藥菌感染特點 細菌耐藥的產(chǎn)生是細菌基因突變積累的結(jié)果，抗菌藥物壓力起篩選耐藥優(yōu)勢菌的作用，是細菌耐藥性發(fā)生的主要源動力［1］。多重耐藥菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染管理中的難題之一，不僅治療困難，防控也很困難。本次檢出的多重耐藥菌以革蘭陰性桿菌為主，特別是產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌所占比例較大，其中，泛耐藥鮑氏不動桿菌也有較高的分離率。鮑氏不動桿菌對碳青霉烯類耐藥機制極為復(fù)雜，包括多種β－內(nèi)酰胺酶：OXA－23碳青霉烯酶或IMP 1～8型金屬酶、PER－1型ESBLs、質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC酶和 TEM－1酶等［2］。

3.2 護理管理對策 細菌耐藥形勢不容樂觀，如何減少細菌耐藥的發(fā)生，已成為眾人關(guān)注的重點，應(yīng)引起足夠重視。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的護理首要工作是預(yù)防和控制暴發(fā)流行，而不是被動地治療和護理病人。因此，要提高臨床醫(yī)護人員正確認識細菌耐藥性的問題，積極采取干預(yù)措施。具體措施為：（1）加強護理人員的培訓(xùn)：通過不同途徑和方法對護理人員進行多重耐藥菌相關(guān)知識的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其對多重耐藥菌的認識，掌握更多消毒、隔離、防護等預(yù)防控制方法；（2）嚴格管理多重耐藥菌感染患者及帶菌者：按照院內(nèi)“多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制SOP”執(zhí)行診療操作，實行接觸隔離。首選單間隔離，不能單間則將同類感染患者安置同一病房。根據(jù)主管醫(yī)生開出的“多重耐藥菌接觸隔離”醫(yī)囑和晨會上的通報，責(zé)任護士在床欄上掛接觸隔離標識牌，診療物品相對專用，不能專用的物品，在每次使用后必須消毒。實施診療護理操作時，將多重耐藥菌感染患者安排在最后進行，采取屏障式隔離措施，穿隔離衣、戴手套等。病室定時開窗通風(fēng)，每天進行病室環(huán)境消毒，包括床欄、床頭柜、門把手等。病人院內(nèi)轉(zhuǎn)送檢查或轉(zhuǎn)科治療時，要做好病人隔離并通知接收科室；（3）加強手衛(wèi)生管理：醫(yī)護人員的手是導(dǎo)致多重耐藥菌在患者—醫(yī)護人員—患者之間流行的重要因素［3］。通過宣傳教育，提高護理人員認識到手衛(wèi)生不僅僅是為了保護自身，更是為了預(yù)防交叉感染，保護病人。同時，改善洗手設(shè)施，如：安裝感應(yīng)水龍頭、洗手池上張貼“六步洗手法”規(guī)范示意圖、配置擦手紙巾或干手機，每一間病房門口都放置快速手消毒液，科室內(nèi)開展手衛(wèi)生品管圈活動等，能有效提高手衛(wèi)生依從性；（4）嚴格執(zhí)行無菌操作：護理人員應(yīng)當(dāng)嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，特別是進行中心靜脈置管、留置尿管、氣管切開護理、各種引流管護理的操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素；（5）加強對保潔員、護工的培訓(xùn)：這類人員多數(shù)知識水平較低，對交叉感染的認識不高，消毒隔離意識差，應(yīng)對他們進行相關(guān)知識培訓(xùn)，如：規(guī)范洗手方法、分清無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、消毒液的配置、個人防護、手套的使用、醫(yī)療廢物處置、床單元日常及終末清潔、消毒等。督促他們在工作中勤洗手，先處理無感染的患者再接觸感染的患者，尤其是對掛有“接觸隔離”標識的患者，應(yīng)放在最后處理，減少交叉感染機會。

護理工作是開展多重耐藥菌目標性監(jiān)測管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有全體護理人員的積極參與，才能更有效的預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

［1］楊平滿，周建英.常見多重耐藥菌的耐藥機制及防治對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（12）：1434－1437.

［2］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2009，9（5）：321－329.

［3］王靖，趙應(yīng)蘭，楊愛芝.重癥監(jiān)護病房控制多重耐藥感染的體會［J］.護士進修雜志，2010，25（9）：860－861.